隨著中外交流的加強(qiáng)，專業(yè)英語(yǔ)對(duì)醫(yī)院也是越來(lái)越重要！花了點(diǎn)時(shí)間整理了下“住院病歷的英漢對(duì)照”的格式，發(fā)上來(lái)和大家分享，希望對(duì)能用到的人有所幫助！

　POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病歷 Biographical data: 一般項(xiàng)目：

　Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名 年齡 性別 婚否 籍貫 民族 Occupation Date of admission Informant History 職業(yè) 入院日期 病史敘述者 病史 Chief complaint 主訴 History of present illness 現(xiàn)病史 Past history 既往史：

　Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康狀況：

　良好 一般 較差 傳染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 預(yù)防接種史 過(guò)敏史 無(wú) 有 臨床表現(xiàn) allergen: Trauma: Surgery: 過(guò)敏原 外傷史 手術(shù)史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系統(tǒng)回顧：(有打√無(wú)打×陽(yáng)性病史應(yīng)在下面空間內(nèi)填寫(xiě)發(fā)病時(shí)間及扼要診療經(jīng)過(guò)) Respiratory system: 呼吸系統(tǒng) Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困難 胸痛 cadiovascular system: 循環(huán)系統(tǒng) Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸 活動(dòng)后氣促 咯血 暈厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水腫 心前區(qū)疼痛 高血壓 Digestive system: 消化系統(tǒng) Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹脹 腹痛 便秘 腹瀉

　hematemesis melena hematochezia jaundice 嘔血 黑便 便血 黃疸

　Urinary system: 泌尿系統(tǒng) Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛 尿頻 尿急 尿痛 dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema 排尿困難 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水腫 Hematopoietic system 造血系統(tǒng) Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力 頭昏 牙齦出血

　subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis 皮下出血 骨痛 鼻衄 Metabolic and endocrine system: 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng) Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢進(jìn) 食欲減退 多汗 畏寒 polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多飲 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖

　emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛發(fā)脫落 色素沉著 chang of sexual function amenorrhea 性功能改變 閉經(jīng) Musculoskeletal system 肌肉骨骼系統(tǒng) Floating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮 Nervous system 神經(jīng)系統(tǒng) Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 頭昏 頭痛 眩

　暈 暈厥 記憶力減退 visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 視力障礙 失眠 意識(shí)障礙 tremor spasm paralysis paresthesia 顫動(dòng) 抽搐 癱瘓 感覺(jué)異常 Personal history: 個(gè)人史 Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 職業(yè) 冶游史 吸煙 無(wú) 有 about years average pieces per day ceased for years 約 年 平均 支/日 戒煙 年 alcohol intake N occasional frequent about years 嗜酒 無(wú) 偶有 經(jīng)常 約為 年 average ml per day others

　平均 ml/日 其他 Marital history: 婚姻史：

　Marrying age companion’s state of health 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 Menorrhea and Childbearing: 月經(jīng)及生育史 Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持續(xù)時(shí)間 末次月經(jīng)時(shí)間 (age of menopause) 絕經(jīng)年齡 Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 經(jīng)量 少 正常 多 痛經(jīng) 無(wú) 有 cycle: regular irregular pregnancy times natural labor 經(jīng)期 規(guī)則 不規(guī)則 妊娠 次 順產(chǎn) times abortions times premature delivery times 胎 流產(chǎn) 胎 早產(chǎn) 胎 stillbirths times difficult labor and its condition 死產(chǎn) 胎 難產(chǎn)及病情 Familly history (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases and communicable dieases related to the paitent 家族史 （注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病）

　Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others: 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他

　Physical examination 體格檢查 Vital signs 生命體征: Temperature 體溫 pulse 脈搏 /min 次/分 respiration 呼吸 /min 次/分 B.P 血壓 mmHg General Appearance 一般狀況: Development 發(fā)育: ortho-sthenic type 正常 asthenic type 不良 sthenic type 超常 nutrition 營(yíng)養(yǎng): well 良好 fairly 中等 poor 不良 cachexia 惡病質(zhì) Facial features 面容: normal 無(wú)病容 acute 急性 chronic 慢性病容 others 其他

　Expression 表情: natural 自知 painful 痛苦 anxious 憂慮 dreadful 恐懼 indifferent 淡漠

　Position: active semi-recumbent others 體位：

　自主 半臥位 其他 Gait: normal abnormal 步態(tài) 正常 不正常 Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly 譫妄 配合檢查 合作 不合作 Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮膚粘膜 色澤 無(wú)病容 潮紅 蒼白 紫紺 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution) 黃染 色素沉著 皮疹 無(wú) 有（類(lèi)型及分布）

　Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 無(wú) 有（類(lèi)型及分布）

　Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree) 頭發(fā)分布 正常 減退 水腫 無(wú) 有（部位及程度）

　Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ）

　others: 肝掌 無(wú) 有 蜘蛛痣

　無(wú)有(部位 數(shù)目) 其他 Lymphnodes: 淋巴結(jié) Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics) 全身淋巴結(jié)腫大 無(wú)腫大 腫大（部位及特征）

　Head : cranium : size : normal large small deformity: 頭部 頭顱 大小 正常 大 小 畸形 N Y(coxycephaly squared skull deforming skull) 無(wú) 有（尖顱 方顱 變形顱 ）

　Others: tenderness mass sunk (position) 其他異常：壓痛 包塊 凹陷（部位）

　Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼瞼 正常 水腫 下垂 倒睫 結(jié)膜 normal hyperemia edema hemrrhage 正常 充血 水腫 出血 eye ball: normal proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震顫 motion dysfunction(left right) 運(yùn)動(dòng)障礙

　Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right ) 鞏膜 無(wú)黃染 有黃染 角膜 正常 異常 （左 右 ）

　Pupils: equal roundness same size unequal left cm 瞳孔 等圓 等大 不等 左 cm reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 對(duì)光反射 正常 遲鈍（左 右）

　消失 （左 右）

　Others: 其他 Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right ) 耳 耳廓 正常 畸形 瘺管 其他 （左 右）

　excretions of external auditory canal: N Y (left right feature) 外耳道分泌物 無(wú) 有（左 右 性質(zhì)）

　Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right) 乳突壓痛 無(wú) 有 聽(tīng)力粗試障礙 無(wú) 有（左 右）

　Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y 鼻 外形 正常 異常 （ ）

　其他異常 無(wú) 有 Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: 鼻翼扇動(dòng) 鼻塞 分泌物 鼻旁竇壓痛 N Y (position ) 無(wú) 有（部位）

　Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal 口唇 紅潤(rùn) 發(fā)紺 蒼白 皰疹 皸裂 粘膜 正常 abnormal ( pale petechia) 異常 （蒼白 出血點(diǎn)）

　Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling 腮腺導(dǎo)管開(kāi)口 正常 異常 （腫脹 suppurative excretions) 膿性分泌物）

　Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right) 舌 正常 異常 （舌苔 伸舌震顫 向左、向右偏斜）

　Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments 牙齦 正常 腫脹 溢膿 出血 色素沉著 lead line tooth:regular edentulous carious teeth 鉛線 牙列 齊 缺牙—|— 齲齒—|— Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse 扁桃體 咽 聲音 正常 嘶啞 Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 頸部 抵抗感 無(wú) 有 頸動(dòng)脈搏動(dòng) 正常 增強(qiáng) decreased (left right) jugular vein:normal distention 減弱 （ 左 右 ）

　頸靜脈 正常 充盈 high distention trachea:middle deviation to (left right) 怒張 氣管 正中 偏移 （向左 向右）

　Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree 肝頸靜脈回流征：

　（-）（+）

　甲狀腺 正常 腫大 度 Symmetry 對(duì)稱 Dominance in one side: s

　preading nodular:soft hard others :N Y

　側(cè)為主 彌漫性 結(jié)節(jié)性 質(zhì)軟 質(zhì)硬 其他 無(wú) 有 (tenderness tremor bruits) （壓痛 震顫 血管雜音）

　Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 胸部 胸廓 正常 桶狀胸 雞胸 漏斗胸 flat chest bulging or retraction (left right ) 扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）

　bulging in the precordial region tenderness of sternum 心前區(qū)膨隆 胸骨壓痛 Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia 乳房 正常對(duì)稱 異常 左 右（男乳女化 mass tenderness excretions of nipples) 包塊 壓痛 乳頭分泌物）

　Lung 肺 Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left 視診 呼吸運(yùn)動(dòng) 正常 異常 左 right( increased decreased) 右 （增強(qiáng) 減弱 ）

　Intercostal space :normal wide narrow(position) 肋間隙 正常 增寬 變窄（ 部位 ）

　Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased 觸診 ：

　語(yǔ)顫 正常 異常 左 右 （增強(qiáng) decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）

　減弱 胸膜摩擦感：

　無(wú) 有（部位）

　Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance 皮下捻發(fā)感 無(wú) 有（部位）

　叩診 正常清音 abnormal dullness flatness hyperresonance tympany 異常叩診音 濁音 實(shí)音 過(guò)清音 鼓音 Lower borders:scapular line: right intercostal space, left 肺下界 肩胛線 右肋間 左 intercostal space Range of mobility: right cm , left cm 肋間 移動(dòng)度 右 cm， 左 cm Dusculation: breath regular irregular 聽(tīng)診 呼吸 規(guī)整 不規(guī)整 Breath sound: normal abnormal( feature, position ) 呼吸音 正常 異常 （性質(zhì)， 部位描寫(xiě)）

　Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant 啰音：無(wú) 有：

　干性 鼾音 哨笛音 Moist rales: coarse medium fine rales crepitus 濕性 大 中 小水泡音 捻發(fā)音 Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position) 語(yǔ)音傳導(dǎo) 正常 異常 減弱 增強(qiáng) （部位）

　Plueral friction rubs: N Y (position) 胸膜摩擦音 無(wú) 有（部位）

　Heart 心 Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 視診 心前區(qū)隆起 無(wú) 有 心尖搏動(dòng) normal unseen increased diffusing position: normal

　正常 未見(jiàn) 增強(qiáng) 彌散 心尖搏動(dòng)位置 正常

　deviation ( the distance from midclavicular line cm) 移動(dòng) （距左鎖骨中線內(nèi)外 厘米）

　Other precordial pulsations: N Y (position) 其他部位搏動(dòng) 無(wú) 有（部位）

　Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear 觸診 心尖搏動(dòng) 正常 增強(qiáng) 抬舉感 觸不清 thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y 震顫 無(wú) 有（部位 時(shí)期 ）

　心包摩擦感 無(wú) 有 Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left ) 叩診 相對(duì)濁音界 正常 縮小 擴(kuò)大（右 左 ）

　Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular 聽(tīng)診 心率 次/分 心律 （齊 不齊 ）

　absolutly irrgelar) heart sound:S1

　normal increased decreased 絕對(duì)不齊 心音 S1 正常 增強(qiáng) 減弱 split S2 normal increased decreased split 分裂 S2 正常 增強(qiáng) 減弱 分裂 S3 N Y S4 N Y A2 P2 S3 無(wú) 有 S4 無(wú) 有 A2 P2 Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion 額外心音 無(wú) 奔馬律（舒張期 收縮前期 重疊 gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction) 開(kāi)瓣音 其他 雜音 無(wú) 有（圖示并描述傳導(dǎo)）

　Pericardial friction rubs N Y 心包摩擦音 無(wú) 有 Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries 周?chē)?無(wú)異常血管征 大血管槍擊音 Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation 二重雜音 水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng) pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other 脈搏短絀 奇脈 交替脈 其他 Abdoman 腹部 Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm) 視診 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹圍 厘米）

　scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern 舟腹 尖腹 胃型 腸型 peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus: 蠕動(dòng)波 腹式呼吸 存在 消失 臍 normal protruding excretions others: N Y(venous distention of 正常凸出 分泌物 其他異常 無(wú) 有（腹壁靜脈曲張 abdoman purple striae surgical scars hernia) 條紋 手術(shù)疤痕 疝）

　Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y

　觸診 柔軟 腹肌緊張 部位 壓痛 無(wú) 有 rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y 反跳痛 無(wú) 有 液波震顫 無(wú) 有 振水音 無(wú) 有 Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包塊 無(wú) 有（部位 大小）

　特征描述 肝 未觸及 touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process 可觸及 肋下 厘米 劍突下 discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched 特征描述 膽囊 未觸及 可觸及 size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 壓痛 無(wú) 有 Murphy 征 脾 未觸及 touched can be touched distance from costal margin cm 可觸及 肋下 厘米 Kideny:can’t be touched can be touched size consistency 腎 未觸及 可觸及 大小 硬度 tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position) 壓痛 移動(dòng)度 輸尿管壓痛點(diǎn) 無(wú) 有（部位）

　percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration ) 叩診 肝濁音界 （存在 縮小 消失 ）

　Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右鎖骨中線 肋間 shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left ) 移動(dòng)性濁音 無(wú) 有 腎區(qū)叩痛 無(wú) 有（右 左）

　ausculation : borhorygmus normal increased decreased 聽(tīng)診 腸鳴音 正常 增強(qiáng) 減弱 disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position) 消失 氣過(guò)水聲 無(wú) 有 血管雜音 無(wú) 有 （部位）

　Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus : 生殖器 未查 正常 異常 肛門(mén)直腸 not examined no

　rmal abnormal 未查 正常 異常 Spine and Extremities 脊柱四肢 Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding) 脊柱 正常 畸形 （側(cè) 前 后凸 ）

　Spinous process : tenderness pain while percussed ( position ) 棘突 壓痛 叩痛 （部位）

　Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal 移動(dòng)度 正常 受限 四肢 正常 異常 deformity swelling of joints joints stiffness 畸形 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 tenderness of muscles atrophy of muscles 肌肉壓痛 肌肉萎縮 Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy 下肢靜脈曲張 （部位及特征）

　杵狀指

　Nervus System 神經(jīng)系統(tǒng) Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal ) 腹壁反射 （正常）

　肌張力 （正常）

　Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right 肌力 （ 級(jí) ）

　肢體癱瘓 無(wú) 有（左 右 upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal) 上 下 ）

　肱二頭肌反射 左（正常）

　右 （正常 ）

　knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left 膝健反射 左（正常）

　右 （正常）

　跟腱反射 左 (normal) right ( normal ) 正常 右 （正常）

　Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-) Hoffmann 征 左（+）(-) 右（+）（-）

　Babinski’s sign left(+)（-）

　right(+)(-) Babinski 左（+）（-）

　右（+）（-）

　Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) others Kernig 征 左（+）（-）

　右（+）（-）

　其他 Laboratory findings 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果

　（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded）

　(重要的化驗(yàn)、X 線、心電圖及其他有關(guān)化驗(yàn)) Nunber of X-ray X 線片號(hào) Abstract 病歷摘要 Diagnosis(impressions) 入院診斷

　Recorder 病史記錄者 Examiner 并使審閱者 Date of record 記錄日期

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