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口腔科設(shè)置申請書

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 附表 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目設(shè)置申請書

  被申請機(jī)關(guān):濰坊市衛(wèi)生局 設(shè)置單位(人):諸城市婦幼保健院

 聯(lián)系人:王秀強(qiáng) 地址:諸城市東關(guān)大街 343 號(hào)

  聯(lián)系方式:0536-6212143 申請 診療 科目

 口腔科

 擬

 設(shè)

 置

 情

 況 人

 員 醫(yī)師人員數(shù) 2 高級職稱

 人 中級職稱

 2 人

 護(hù)士人員數(shù) 3 高級職稱

 人

 中級職稱

  人 其他人員數(shù) 1 高級高級

 人 中級職稱

  人 房屋 建筑面積 61.41

 平方米 使用面積 52.2

  平方米 床位(牙椅)數(shù) 2 設(shè) 施 設(shè) 備 牙椅 2 把,口腔內(nèi)窺鏡 2 臺(tái),消毒鍋 1 臺(tái),數(shù)字牙片機(jī) 1臺(tái),根管測量儀 1 臺(tái),登士柏光固化機(jī) 1 臺(tái),超聲波清洗器 1 臺(tái),手機(jī)注油機(jī) 1 臺(tái),封口袋 1 臺(tái),無痛局麻儀 1臺(tái),超聲波潔牙機(jī) 1 臺(tái),

 專 業(yè) 技 術(shù) 口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔預(yù)防。

 口腔保健

 提交文件目錄:

 1、諸城市婦幼保健院申請文件; 2、諸城市衛(wèi)生局同意設(shè)置的正式文件; 3、設(shè)置可行性研究報(bào)告(含擬設(shè)診療科目人員、房屋、設(shè)施設(shè)備、床位及技術(shù)等詳細(xì)情況); 4、擬設(shè)診療科目業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計(jì)平面圖; 5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可許可證》副本復(fù)印件。

  設(shè)置單位(人):

 (章)

 年

 月

 日

 填寫說明:1.被申請機(jī)關(guān):填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān);2.設(shè)置單位(人):填寫擬設(shè)診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu);3.地址:填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定地址;4.診療科目:完整填寫申請的一級、二級科目; 5.床位(牙椅):填寫擬設(shè)診療科目床位數(shù)、牙椅數(shù); 6.提交文件目錄:按照濰坊市衛(wèi)生局規(guī)定內(nèi)容及順序填寫。

  濰坊市衛(wèi)生局制

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