追加訴訟請求申請書 申請人：
，男，漢族，
年
月
日出生，住 址 ：
公 民 身 份 證 號碼：
，電話：
被申請人：
，男，漢族，
年
月
日出生 ， 住 址 ：
公 民 身 份 證 號碼：
，電話：
請求事項：請求依法追加原告經濟損失至
元。
訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
年
月
日下午
時左右，申請人受雇于被申請人，在
因安裝
時，申請人接受被申請人指派在被告承攬的
工程施工中，致申請人受傷，被申請人將其送往
醫院搶救治療，后轉
民醫院住院治療。現經司法鑒定申請人之傷構成
級傷殘，故依法追加訴訟請求
元，望予準許。
此致 XX 區人民法院
申請人：
年
月
日
損失明細
一、醫療費：
（已扣除保險理賠款
元）
（一）XX 區人民醫院住院費：
元 （二）XX 區人民醫院門診費：
元 （三）XX 醫院住院費：：
元 （四）XX 醫院門診費：：
元 （五）醫院司法鑒定檢查費：：
元 二、誤工費:
日*
元=
元（手術）
三、護理費：
日*
元=元 四、伙食補助費：
天*
元=
元 五、傷殘鑒定費：
元 六、十級傷殘補償金：
元*
年*
=
七、交通費：
元 八、營養費：
日*
元/天=
元 九、二次手術費：
元（
）
共計：
元，扣除已墊付的
元 現訴
元
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