食品生產許可申請書
□ 食品
□ 食品添加劑
□ 首次
□ 變更
□ 延續
□ 報告
申請人名稱：
應與生產者營業執照標注的名稱保持一致
（簽字或蓋章）
申請日期：
年
月
日
— 0 ——
聲
明
按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內容真實、有效（復印件與原件相符）。
特此聲明。
— 1 ——
一、申請人基本情況
申請人名稱 應與生產者營業執照標注的名稱保持一致
法定代表人 （負責人）
應與生產者營業執照保持一致
食品生產許可證 編號 （變更、延續申請時填寫）
營業執照注冊號
社會信用代碼 （身份證號碼）
應與生產者營業執照標注的社會信用代碼內容保持一致，生產者為個體工商戶的，則填寫生產者有效身份證號碼；申請人在按規定取得社會信用代碼之前，本證書社會信用代碼可暫時填寫組織機構代碼。
住
所 應與生產者營業執照保持一致
生產地址 **省
** 市
** 區（縣）******(生產地址內容中間或后面不得有空格或全角字符。生產地址必須包括：1.省級行政區名稱：省、自治區、（直轄）市、特別行政區；2.地級行政區名稱：地區、盟、自治州、（地級）市；3.縣級行政區名稱：縣、自治縣、旗、自治旗、（縣級）市、（市轄）區、林區、特區。)
聯 系 人 *** 聯系電話 *** （須包括手機號碼）
傳
真 *** 電子郵件 *** 變更事項 （變更、延續申請時填寫）
變更事項
變更前
變更后 企業名稱、住所地址（遷址）、 生產地址（遷址）、住所地址名稱、生產地址名稱、法人代表、產品類別及明細、外設倉庫地址（其中的一項或幾項）
備
注 外設倉庫地址
— 2 ——
二、食品安全管理及專業技術人員
序號 姓名 身份證號 職務 文化程度、專業 1 張三 330721196509101234 總經理 大專、食品科學和工程 2 李四 330721196509101234 質量負責人 高中 3
品管部經理
4
檢驗室主任
5
檢驗員
6
倉管
— 3 ——
三、產品信息表
序號 食品、食品添加劑類別 類別編號 類別名稱 品種明細 產品執行標準
1 飲料 0601 瓶 ( 桶 )裝飲用水 包裝飲用水(飲用純凈水、飲用天然泉水、飲用天然水、其他飲用水) 與品種明細一一對應 2
0602 碳 酸 飲 料(汽水) 碳酸飲料(汽水)(果汁型碳酸飲料、果味型碳酸飲料、可樂型碳酸飲料、其他型碳酸飲料、等)
3 其他食品 3101 其他食品
酵母（酵母抽提物）
4 食品添加劑 3201 食品添加劑 食品添加劑產品名稱(采用的不同生產工藝或原料)
5
3202 食品用香精 食品用香精[液體、乳化、漿(膏)狀、粉末(拌和、膠囊)]
6
3203 復配食品添加劑 復配食品添加劑明細(使用 GB 26687規定的標準名稱)(復配糕點乳化劑(食品添加劑(****、****、***),輔料(***、***、***))
注：具體填寫參照《食品分類目錄》。
— 4 ——
四、食品生產加工場所信息表 （* * 申請多個類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）
類別編號 3101 類別名稱 其他食品 序號 生產場點、工藝、工序名稱 生產場點、工藝、工序所在地 1 原料驗收工序
酵母抽提車間
2 自溶酶解工序
酵母抽提車間
3 過濾分離工序
酵母抽提車間
4 真空濃縮工序
酵母抽提車間
注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求。
— 5 ——
四、食品生產加工場所信息表 （* * 申請多個類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）
類別編號 3202
類別名稱 食品用香精
序號 生產場點、工藝、工序名稱 生產場點、工藝、工序所在地 1
2
3
4
5
6
7
8
注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求。
— 6 ——
食品生產主要設備、設施清單 （* * 申請多個類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）
類別編號
2401
類別名稱
糕點
設備、設施 序號 名稱 規格/型號 數量 1 調粉設備
和面機 1 噸/GY25-38-616 1
打蛋機
1 2 成型設施
月餅成型機
1
— 7 ——
檢驗儀器（委托檢驗的提供委托協議）
序號 檢驗儀器名稱 精度等級 數量 1 電子分析天平 0.01g 2 2 通風柜 1.1*0.6*1.6m 1 3 原子吸收光譜儀
1 4 箱式電阻爐
1
— 8 ——
食品安全管理制度清單 序號 管理制度名稱 文本編號 1 進貨查驗記錄管理制度
2 生產過程控制管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）
3 出廠檢驗記錄管理制度
4 食品安全自查管理制度
5 從業人員健康管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）
6 不安全食品召回管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）
7 食品安全事故處置管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）
8 其他制度
— 9 ——
食品生產許可其他申請材料清單
根據《食品生產許可管理辦法》，申請食品生產許可，申請人還需提交材料如下：
1.營業執照復印件、企業法人身份證復印件、組織機構代碼證復印件（企業未取得社會信用代碼時）; 2.食品生產場地有權使用的證明材料; 3.食品生產加工場所及其周圍環境平面圖； 4.食品生產加工場所各功能區間布局平面圖； 5.工藝設備布局圖； 6.食品生產工藝流程圖；（食品添加劑申請無需提供）
7.食品生產主要原材料、包裝材料一覽表 8.保證食品安全的規章制度文本； 9.申請人生產條件未發生變化的聲明（生產條件未發生變化時）； 10.型式檢驗報告； 11. 《食品生產許可證》正本、副本、副頁原件及復印件（變更、延續申請時）; 12.其他材料。
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