文書是一個漢語詞匯，讀音是wén shū，現在大多指公文、書信、契約等，或從事公文工作的崗位，文書的外文名是document， 以下是為大家整理的關于臨床護理文書規范1篇 , 供大家參考選擇。

臨床護理文書規范1篇

臨床護理文書規范篇1

護理文書書寫規范

（2018年2月26日第三次修訂）

護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等。基本要求：

1、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理文書書寫應當規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4、書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

一、體溫單

1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。

2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。

3、住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。

4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”。 將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫在手術后天數欄內，依此類推。

5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。

6、診斷變更：用鉛筆劃一箭頭后書寫新的診斷，在次周按新的診斷寫。如診斷較多，寫2個主要診斷。

（一）體溫曲線繪制

1、體溫用藍色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。

2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。

3、體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。

4、體溫單按要求繪制：

（1）如患者發熱，在臨近時間段繪制。采取降溫措施30分鐘后，及時復測體溫數值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。降溫后體溫無變化，應記錄護理記錄單。

（2）新入院、轉科患者體溫正常時，06:00、14:00每日2次測量并繪制，連測3天。

（3）擇期手術患者，術前1日18:00、術晨06:00進行測量。如連臺手術，根據手術具體時間測量體溫。

（4）術后3天及患者體溫≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進行測量。體溫持續3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。

（5）體溫≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次進行測量。若體溫持續3天＜38.5℃且≥37.5℃，改為每日4次測量。若體溫持續3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。

（二）脈搏曲線繪制

1、脈搏以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。

2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。

3、脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區，以紅筆劃直線填滿。

（三）呼吸曲線的繪制

1、呼吸用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。

2、使用呼吸機的患者，呼吸以黑表示，在相應時間內體溫34℃橫線下頂格用鉛筆劃，相鄰的之間不連線，連續應用時每日14:00記錄1次。

（四）體溫單底欄填寫要求

1、底欄項目填寫大小便次數、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數據以阿拉伯數字記錄，只填寫數字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數。

2、大、小便次數每24小時記錄1次，填寫（前1日14:00-當日14:00）24小時的次數。

3、大便以次數為單位， “※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次數為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄為次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期間以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管當日記錄量ml/次，例：2000ml/2。

5、出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00-當日08:00）24小時出入液總量。不足24小時的，從開具醫囑起記錄出入液量，注明統計小時。

6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。

7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內填寫“臥床”。

8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。

9、住院周數用藍黑或碳素墨水筆填寫。

二、醫囑單

1、醫囑須由本醫療機構具備獨立執業資質的注冊護士簽名，執行時間采用24小時制。

2、執行醫囑時，嚴格執行查對制度。醫囑執行后應注明執行時間并簽全名，執行時間應具體到分鐘。長期備用醫囑執行后應在臨時醫囑單內注明執行時間并簽全名；臨時備用醫囑如過期未執行，護士用紅色墨水筆在該項醫囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。

3、一般情況下，護士不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、手術時執行，護士執行時必須復誦一遍，確認無誤后方可執行。保留用過的空安瓿，以備查對。將口頭醫囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。搶救結束后6小時內，醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑。執行護士應在搶救結束后依據醫師補記的醫囑簽全名和執行時間。

4、同一時間內執行的醫囑可在上下兩欄內簽名及執行時間，中間用豎線相連。不同執行時間之間的醫囑，不得用豎線相連。

5、藥物過敏試驗由醫師開具醫囑，皮試結果陽性者標注“＋”，陰性者標注“-”表示。

三、護理記錄單

護理記錄是指護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據相應專科護理特點書寫。

1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。患者診斷發生變更時，及時填寫變更后的診斷。

2、首次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。

3、在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。

4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經過、特殊檢查、主要用藥、根據醫囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。

5、心電監護在首次連接開始記錄監護指標數據，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監護指標，依據病情及時規范記錄。

6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。規范記錄輸血開始時間、滴速（輸血起始速度宜慢），觀察15分鐘后根據患者病情調整的輸血滴速，輸血結束時間及患者情況。

7、規范記錄出入液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。

8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據實補記。

9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。

10、記錄要求：

（1）轉科患者：轉出科室應記錄患者病情、轉科原因、轉入科室等。轉入科室在護理記錄單中及時記錄患者病情、治療及護理措施。

（2）住院期間：患者出現病情變化及時記錄，包括危急值、發熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。

（3）手術記錄：

術后嚴格按照醫囑記錄患者生命體征。使用心電監護，每2小時或遵醫囑記錄。未使用心電監護患者至少記錄三班。

行胸腹腔灌注置管術時，需建立圍手術期護理記錄單，術后1日每班觀察并記錄。持續行胸腹腔灌注化療時需記錄在護理記錄單。

（4）出入液量的記錄：

一般患者在出入液量記錄單記錄24小時出入液量，應劃雙藍線，在藍線內標注小時數及總量。

病危患者在護理記錄單中記錄24小時出入液量，應劃雙藍線，在藍線內標注小時數，在相應格內填寫總量。

（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質及局部皮膚情況。引流液及時傾倒并記錄。每班、24小時的總量應記錄在病情觀察及措施內。

四、患者入院護理評估單：

皮膚情況未進行表述的，可選擇“其他”一欄，在“其他”一欄中標注：詳見護理記錄單。

五、血糖監測單

記錄具體時間并注明監測時間段。

六、跌倒風險評估單

入院患者均應進行跌倒風險評估。評估分值為0，不必建立評估單。首次風險評估由責任護士在本班完成，患者病情變化、手術隨時評估，高度風險患者（評分≥7分），每周評估1次。轉科患者轉入科室重新評估。

七、壓瘡記錄

1.壓瘡護理評估單：針對危重、臥床、活動受限、強迫體位、極度消耗、大小便失禁、水腫等患者進行壓瘡風險評估，填寫壓瘡護理評估單。入院患者均進行評估，評分＞18分者，無需填寫評估單。評分在15-18分者每周評估1次；評分在13-14分者，每周評估2次；評分≤12分者，每周評估2-3次，病情變化隨時再評估。轉科患者轉入科室重新評估。

2.手術患者按手術壓瘡評估單填寫。

3.壓瘡報告單：帶入壓瘡、院內壓瘡由責任護士在本班完成。

4.難免壓瘡報告表：

（1）申報條件： Braden評分≤12分者或以強迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩定等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項中的1項或1項以上即可申報難免壓瘡。

（2）轉科處理措施只寫代碼。

5.皮膚壓瘡觀察表：接班者嚴格查看患者壓瘡情況，及時準確記錄。

八、Barthel指數評定量表：

1.新入院患者進行評估。

2.患者發生病情變化、手術后及時進行評估。

3.每項目空格內填寫具體分值，最后計算總分。

九、疼痛評估單

疼痛原因：疾病、外傷、手術

1、記錄方法：

（1）疼痛部位：表中背面未顯示的部位，可以在“部位”一欄中使用漢字說明（比如：眼睛、口唇等）。

（2）患者轉科后轉入科室繼續使用已建立的《疼痛護理評估記錄單》，并進行評估。

（3）采取護理措施其他，應注明“應用藥物”，同時在護理記錄單中詳細記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應在30分鐘后疼痛評估單再次評估疼痛分值，護理記錄單中記錄給藥的效果。

2、評估要求

（1）疼痛評分>0分建立《疼痛護理評估記錄單》 ；

（2）輕度疼痛（1-3分）每天評估一次；

（3）中度疼痛（4-6分）每班評估一次；

（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛時即給予評估；

（5）醫師給予用藥緩解疼痛時，用藥半小時后要給予評估記錄；

（6）術后和應用鎮痛泵患者應建立《疼痛護理評估記錄單》，每班至少評估1次，連續3天，3天后根據疼痛評分執行。

十、營養測評單

1、新入院患者給予營養測評，首先進行“預測評”，如果任何一個問題的答案為“是”，則進入“正式篩查”。在正式篩查中，營養風險正式篩查評分≥3分，患者存在營養風險，需要醫師請營養科會診。

2、長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI無需測評。

3、患者主觀整體營養狀況測評表（PG-SGA），適用于腫瘤患者。

4、內分泌科患者營養狀況測評表，內分泌科住院患者適用。

十一、護理健康教育計劃單、護理計劃單

患者轉科，轉出科室停止護理計劃。轉入科室根據患者病情重新建立護理健康教育計劃單、護理計劃單。

十二、患者誤吸護理風險評估表：

1、新入院患者進行誤吸風險評估，評分＜10分者無需建表。

2、誤吸風險評估為中度危險以上的患者（評分≥19分），每周評估1次。患者病情變化隨時評估。

十三、保護性約束護理評估單：

1、遵醫囑實施保護性約束的患者，家屬需簽署《保護性約束告知書》。每2小時觀察記錄一次，每2小時給予松解保護15-30分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。

2、進行鎮靜的患者采用RASS鎮靜程度評估表評估。

十四、住院患者走失風險評估表：

新入院患者進行走失風險評估，評分≤2分者無需建表。病情發生變化隨時評估。

十五、留置中心靜脈導管評估記錄單：

留置中心靜脈導管、PICC的患者應每日觀察記錄，發現異常情況及時記錄。

十六、手術護理記錄單

手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。空格處可以填寫其它手術物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。

1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別 、年齡、住院號、體重、手術間號、 手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式 、主刀醫師、手術開始時間 、手術結束時間 、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。

2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數目登記。

3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。

4、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。

5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。

（1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。

（2）器械物品查對登記表內的清點數用阿拉伯數字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

（3）使用外來醫療器械時需登記器械的總件數；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內。

（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，并如實記錄。

6、術后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術室護士、病房護士分別簽名。

手術護理記錄單共兩頁，第1頁印刷字體使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。

附：常見護理文書表格名稱

1、體溫單

2、出入液量記錄單

3、醫囑單

4、病危（病重）患者護理記錄單

5、患者入院護理評估單

6、圍手術期護理記錄單

7、血糖監測單

8、跌倒風險評估單

9、壓瘡護理評估單

10、壓瘡報告單

11、難免壓瘡報告單

12、皮膚壓瘡觀察表

13、Barthel指數評定量表

14、疼痛評估單

15、營養測評單

16、護理健康教育計劃單

17、護理計劃單

18、患者誤吸護理風險評估表

19、保護性約束護理評估單

20、住院患者走失風險評估表

21、留置中心靜脈導管評估記錄單

22、手術護理記錄單

23、患者出院小結、出院宣教記錄單

24、護理安全知情同意書

修訂依據：

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