病歷自查整改報告

　為貫徹市衛生局關于開展醫院病歷質量評比活動的通知精神，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，深入查找醫療安全隱患和薄弱環節，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，我院對病歷書寫進行了自檢自查。現將有關情況匯報如下：

　 病歷檢查：2018 年 10-12 月共抽查 90 份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率到達 8.1%，無丙級病歷。

　一、存在問題：

　 1.輔助檢查回報后未及時進行分析，有的未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做到及時詳細的解釋。

　 2.住院醫師查房記錄不全，內容過于簡單。

　3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。

　 4.主訴不規范，不精練。

　5.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

　6.個別患者病情有突發加重時，醫患溝通不到位，醫師的解釋工作不詳細。

　7.病歷書寫中有的存在錯別字，醫學術語運用不恰當，住院醫師書寫不認真，上級醫師檢查不仔細。

　二、發生的原因：

　一是個別科室醫生由于接診病人太多，存在書寫病歷馬虎的情況。在自查中，我們發現這種情況后，對醫生進行了處罰和批評；

　 二是病歷內涵質量還需提高。

　 三、自查中發現的各類問題立即進行整改，具體整改內容如下：

　 1. 各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。質控醫師和質控護士要嚴格把關。

　 2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

　 3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

　 4.各科室要加大病歷書寫規范力度、加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

　5.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習。

　6.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。

　7.定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。

　8. 要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

　 9、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

　 10、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

　 11、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

　 12、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

　 13、加強全體醫護人員醫療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫全程監督，并做好記錄。

　 我院通過此次自查，發現了工作中存在許多不足之處，今后將加強此方面專業人員的培訓，更新專業知識、積累經驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫療管理水平，保證醫療服務質量，提升醫療服務，排除醫療隱患、杜絕醫療糾紛，保證醫療安全，讓每一位患者放心在我院就醫。

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