（管理制度)醫院之檢驗科規章制度

　檢驗科主任職責

　1. 于院長的領導下，負責本科的檢驗 、教學、科研、行政管理的血庫的管理工作。

　2. 制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查， 按期總結匯報。

　3. 督促本科各級人員認真執行規章 制度和技術作業指導書 ，做好登記、統計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒珠、毒劇藥品和器材 ，審簽藥品器材的請領、報銷、經常檢查安全措施，嚴防差錯事故發生。

　4. 參加檢驗工作， 且檢查科內人員的檢驗質量， 開展質量控制工作。

　5. 負責本科人員的業務訓練、技術考核，提出升 、調、獎、懲意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教 學。

　6. 確定本科人員輪換和值班。

　7. 制定本科的科研計劃，檢查進度。總結經驗， 學習使用國內外新技術，不斷 改進各種檢驗方法。

　8. 經常和臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

　 檢驗主任技師、副主任技師工作職責

　 1. 于院長領導下，負責本科的業務、教學、科研及行政管理工作。

　2.

　負責組織本科業務技術建設規劃、年度計劃和診斷質量監測控制方案的制定、實施、檢查 和總結。

　3. 負責解決本科復雜、疑難的檢驗、診斷及儀器設備的使用等技術問題。參加臨床會議、搶救和疑難病例的診斷，審簽重要的診斷 方案。

　4. 經常檢查儀器、設備的使用以及保管和維修的 情況，指定人員負責登記、統計、資料積累及保管工作。

　5. 負責本科的業務訓練、人才培養和技術考核工作。安排進修、實習人員的培訓， 且擔任教學工作。

　6. 學習、運用國內外先進技術，組織開展新業務、新技術和科研工作，總結經驗，撰寫學術論文。

　7. 督促檢查本科人員履行各自的職責，認真執行規章制度及技術操作常規，經常進行醫療安全教育，嚴防事故、差錯。

　8. 負責本科醫德醫風建設，掌握所屬人員的思想、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、獎懲和培養使用的意見。

　檢驗主管技師 工作職責 1. 于科主任領導下進行工作。

　2. 嚴格執行各項規章制度和 作業指導書 ，發現問題及時 向科主任匯報。

　3. 按要求制定本科室的工作計劃，認真完成檢驗工作任務 且承擔科研和教學工作。

　4. 親自參加檢驗工作，檢查檢驗質量，核對檢驗結果，負責特殊檢驗，試劑配制鑒定，檢查校正試劑， 定期檢修儀器，防止差錯事故發生。

　5. 負責各種毒珠、劇毒藥品、貴重儀器的管理和檢驗器材的請領等工作。

　6. 負責本科的安全，衛生工作及各種器材、物品的保管使用。

　7. 搞好科研技術革新，學習先進經驗，改進操作方法，提高檢驗質量，密切配合臨床，參加危重病人的搶救工作。

　8. 擔任教學，負責室人員的業務學習及個人進修學習人員的培訓工作。

　檢驗技師工作職責 1. 于科主任領導的上級技師的指導下進行工作。

　2.

　參加本專業儀器、設備的調試、鑒定、操作、建檔和維修保養。負責儀器零配件或器材的請領、保管和建賬， 且做好各種專業資料的積累、保管，以及登記的統計工作。

　3. 根據科室情況，參加相應的檢驗工作，指導和培養技士及進修人員， 且負責其技術考核。

　4. 學習、應用國內外先進技術，參加科研和引進新業務、新技術。總結經驗，撰寫學術論文。

　5. 參加本科值班。

　6. 負責菌株、毒種、劇毒藥品和檢驗器材的管理， 擔任各種檢驗項目的技術操作和特殊試劑的配制

　和鑒定。

　檢驗科工作制度

　1. 檢驗單由醫師逐項填寫，字跡清楚，檢驗目的明確。急診檢驗單應注明 “急”字。

　2. 臨床采集的檢驗標本，應于早晨上班前收齊，放于指定位置，由檢驗科負責收取。檢驗科收取標本時應嚴格查對，不符合要求的標本應重新采集。住院病人的普通

　檢驗， 壹般于 2 小時內發出方案。急診檢驗，應立即進 行，及時方案。特殊標本發出 方案后保留 24 小時。

　3. 應當認真核對檢驗結果，填好檢驗 方案單和檢驗登記，簽名后發出 方案。發現結果可疑時，應重新檢驗， 且和臨床科室聯系。遇有目的以外的陽性結果，應主動 方案。

　4. 對不能立即檢驗的標本，應當妥善保管。

　5. 壹般標本和用過的檢驗器具應立即清洗、消毒， 有傳染病的標本的用具應先消毒后處理。

　6. 各工作室應建立 作業指導書，且嚴格執行，建立實驗室內質量控制制度，參加室間質量控制，定期檢查試劑、計量器具和校正儀器的靈敏度，保證檢驗質量。

　7. 對菌株、毒種、劇毒試劑及易燃、易爆、強酸、強堿藥品和貴重儀器，均應放置 于安全地點， 且指定專人加保管。保持工作室整潔，物品放置有序。

　8. 設晝夜值班員，負責值班時間內的急診檢驗和科內安全工作。

　工作職責

　1. 熱愛黨、熱愛社會主義，堅持四項基本原則。全心全意為人民服務。

　2. 努力學習政治，刻苦鉆研業務，發揚救死扶傷， 實行革命人道主義，對病人如親人，態度和藹，有問必答。

　3. 熱愛本職工作，服從分配，遵守勞動紀律。做到不遲到、不早退、不擅自離開工作崗位，不私自干私活。

　4. 嚴格執行規章制度，及時做到做好各項檢驗結果，盡職盡責，自覺抵制不良之風。

　5. 識大體，顧大局，關心集體，團結友愛，不背后議論，搬弄是非。

　6. 講究文明禮貌、積極參加愛國衛生運動，美化環境，保持醫院科室整潔、安靜、大方。

　安全制度

　1. 劇毒藥品專人保管。由科室主任，主管試劑的同志負責，放保險柜，領用時須有主管同志 于場，作好領用登記。

　2. 易燃物品專柜存放，普通試劑按常規分類存

　放， 且由科室主任和主管試劑同志負責，注意用電安全， 特別是電爐子 、大烤箱、火焰光度計，由各科使用同志負責安全，嚴防火災。

　3. 注意安全，隨手隨時關門，下班時要做好水、電、門的安全保衛工作，防火、防盜、防水。

　4. 科室安全保安 負責。

　檢驗科及實驗室 的醫院感染管理及消毒隔離制度

　1. 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣， 戴口罩，手套。

　2. 使用合格的壹次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

　3. 嚴格執行無菌技術作業指導書，靜脈采血必須壹人壹針壹管壹巾壹帶，微量采血必須壹人壹針壹管壹片。對每位病人操作前洗手或手消毒。

　4. 無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應于有效期內使用，開啟后使用時間不得超過 24 小時，使用后的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

　5. 名種器具隨時消毒、清洗，各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒滅菌）。

　6. 方案單應消毒后發放。

　7. 檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

　8. 堅持每天清潔、消毒制度，地面濕式清掃，物體表面擦試消毒，室內空氣每日紫外線照射且詳細記錄，每月進行壹次空氣細菌培養，壹次性醫療衛生用品消毒毀型且詳細記錄。醫療垃圾按照《醫療廢物管理條例》的條款規定置于黃色塑料袋封扎，標記后醫院醫療垃圾站處理、于進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地，工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，且視污染情況向上方案。

　9. 菌種，毒種按《傳染病防治法》進行處理。

　標本管理制度

　為了確保以病人為中心，以質量為核心，爭創百佳醫院。根據我部分實驗及個別工作人員示能重視對各種

　檢驗樣品管理的責任，有時出現漏檢或不及時地轉送樣本，由之影響檢驗質量，延誤 方案，因而造成不能 于承諾限時內 方案，引起病人醫療糾紛的投訴，同時也造成了各實驗室之間的矛盾，現經科室研究就各種樣本管理，加強各實驗室有機銜接及有關人員的責任作以下規定：

　1.簽收 嚴格對各樣本的查對和雙簽收制度，對病房及門診各科室送檢的樣品及時驗收，驗收不符合要求的樣本壹律退回， 且有書面記錄，每天統 壹由導醫送樣，由當天值班人員負責簽收查對，記錄接樣時間。

　2.驗證 進各實驗室的樣本要進行編號，離心前，工作人員應再認真查對姓名、條碼號、住院號、病區床號、項目等。對不符合要求應做記錄， 且及時通知采樣科室， 正確及時地補樣，以免延誤病人的檢測結果 方案，對書寫不清楚的申請單，當事若要及時 和病房聯系，明確受檢者姓名、住院號、性別、年齡、病區、床號和檢驗項目等。

　3.轉送 于查對過程中 壹旦發現有其實驗室（本院或兄弟醫院）或本科各實驗 室的樣本，要提高責任性，及時地轉送有關實驗室，切勿延誤檢測， 影響檢驗結果和 方案時間，對人為造成的樣本遺失，漏檢和由之延誤檢測違反承諾限時 方案引起病人糾紛和投訴，追究當事者和當

　時實驗室責任。

　4.外送標本 由醫生開外送化驗單，由導醫負責送樣本到本實驗室，由實驗室值班人員負責查驗 且簽收標本，填寫外送檢驗登記本 且通知有關人員及時外送。

　5. 標本放置 各實驗室 于工作中發現有需轉送到其他實驗室的樣本，須統 壹放置于固定部位 且有明顯標志的樣本盒中， 以便其它實驗室的同志來拿取。各實驗室對如何轉送和取樣本應有明確的規定，包括定時定點，由檢測實驗室同志詢查收集。

　6.多張檢驗單標本 凡有倆張之上的申請單（包括其它實驗室或外送兄弟醫院實驗室作檢測以及本科不同實驗室檢測的項目）

　原則上要分裝分管，隨檢驗申請單 壹起分別放置各樣本盒。結采樣困難者要主動跟蹤樣本， 且作詳細記錄以免漏檢，分清責任。

　7.特殊標本處理 對暫不檢測的項目和超規定時間的樣本，要隨時登記和交班，以免漏檢、 遺失或延誤檢驗。對特殊樣本或特殊病人的樣本， 實行“首接”負責制，所謂特殊樣品是難于采集的樣本， 如特殊細菌樣本。無論那位工作人員 壹旦收樣本后， 均須負其責任，不得以任何借口推托及時和正確保管和轉送標本到有關實驗室或有關人員，同時作交班記錄和

　雙簽名。

　 試劑管理制度

　1. 各專業實驗室應根據各自的工作需要，每月申報所購商品化試劑原料， 且應做到及時盤存清點，入庫，做到心中有數。

　2. 所有試劑的申請，進貨 壹律由科室統 壹管理， 做到來源渠道正規，貨物正宗，有批準文號， 3. 各專業實驗室應對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質的試劑。

　4. 自配試劑須以嚴格校正方可使用。

　5. 試劑的保存應嚴格按照要求存放，以保證有效期能有效地使用，杜絕浪費現象。

　6. 試劑外借 壹律須經科主任同意方可執行。

　7. 劇毒試劑必須由科主任和負責科室保衛的同志負責保存，放保險箱內，使用時應有 倆人場， 且做好登記。

　關于不合格標本的拒檢制度

　病人標本的正確采集是保證檢驗質量的前提，也是開展全面質量管理的重要環節，為了保證檢驗質量，特制訂不合格標本的拒檢制度。

　一、 符合拒檢的不合格病人標本的范圍 1. 未正確使用抗凝劑的標本。

　2. 嚴重溶血及靜脈營養時嚴重脂血

　且影響檢測結果的標本。

　3. 血量不足于檢驗需要量的標本。

　4. 需要空腹抽血而未空腹抽血的標本。

　5. 需要特殊處理而沒有做到到血標本。

　6. 需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。

　7. 24 小時尿標本無注明尿量的標本。

　8. 未做到無菌處理的各種培養標本。

　9. 經查對標本的病人姓名、年齡。性別、住院號、床號及檢驗號聯等不相符者。

　10. 采集的標本將嚴重影響檢驗結果者。

　11. 厭氧培養標本未滿足厭氧要求。二、拒檢程序 1.對拒檢的不合格標本應登記 于不合格標本處置記

　錄本上。

　2.填寫不合格標本處置單， 且隨同申請單送達病房。

　3.必要時電話告之 關聯科室醫生、護士。

　檢驗方案單發放制度

　1. 認真閱讀醫生所開的檢驗申請單，認真核對姓名、性別、年齡、檢驗項目。

　2. 認真填寫檢驗 方案單，做好登記，嚴格審查對檢驗結果，嚴防發生錯誤 方案，結果 壹律不得涂改。

　3. 檢驗方案單交送導醫，由導醫送每科醫生手中。

　檢驗科查對制度

　1. 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　2. 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

　3. 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單 和標本是否 相符。

　 4. 檢驗后，查對目的、結果。

　5. 發方案時，查對科別、病房。

　 差錯登記制度 1. 科室應 于當日把差錯事故登記報表上交醫教科。

　2. 壹般差錯和醫療糾紛積極妥善處理， 且嚴格教育當事人和全科室同志吸取教訓，引以為戒， 于三天內方案醫教科。

　3. 嚴重差錯和醫療事故必須發生的當日上報醫教科， 且及時做好處理工作，對當事人應填寫書面材料、匯報事實經過，表明本人的態度及整 改措施， 且于科室會議上討論，做好討論記錄。

　4. 所有的醫療糾紛、差錯、事故均應認真登記、討論，不做到借欲包庇、隱藏、弄虛作假，采取大事化小，小事化了的做法。

　5. 差錯事故的定性、處罰。

　醫院缺陷登記 方案制度

　1. 各科室均應建立醫療缺陷登記薄，對發生醫療缺陷應及時討論，總結經驗吸取教訓及時糾正。

　2. 發生較嚴重醫療缺陷應組織鑒定小組補救， 且方案 醫務部、護理部和主管領導，同時做好善后工作。

　3. 對發生的醫療缺陷應組織鑒定小組鑒定，分析原因明確責任，嚴肅處理。

　4. 醫務部、護理部應建立醫療缺陷檔案，對醫療 嚴重差錯、醫療事故應及時向上級衛生行政部門 方案。

　 醫院感染管理制度 1.醫務人員 （ 1）

　每 1-2 年體檢 壹次， 且接受乙肝疫苗接種。

　（ 2）

　每 1-2 年檢查乙型肝炎病毒抗原抗體水平測定，發現乙肝者應進行隔離治療。

　（ 3）

　檢驗人員進入實驗室應穿好工作服， 不允許于實驗室進食和吸煙。

　（ 4）

　檢驗人員 于工作前后或被污染后，應用肥皂和流水清洗，必要時用 消毒液浸泡雙手，每季度抽查檢查檢驗人員的手， 且做細菌培養 壹次。

　2.環境消毒隔離 （ 1）實驗室應分為清潔區和操作區，清潔區要注意保護不受污染，操作 區的工作操作臺及地面每日用消毒液擦試 壹次，有污染時隨時消毒，每周大掃除 壹次。

　（ 2）采血室每日操作前用清水擦試操作臺 壹次， 采血結束用液擦拭操作臺、桌子和地面 壹次，紫外線每日照射消毒 壹次，每月空氣細菌 培養壹次，紫外線強度定期測定。

　3.各種檢驗標本的收集，送檢必須用相應指定的容器留取，不得外溢污染。

　4.靜脈及未稍采血，應嚴格執行消毒隔離措施，靜脈抽血做到 壹人壹針壹筒壹帶壹消毒，所用止血帶及紙墊每日消毒，未稍采血 壹人壹片壹管。杜絕交叉污染。

　5.壹次性醫用器具包括采血針、注射器、 尿杯、血紅蛋白吸管應嚴格做好領發登記，注射器先浸泡消毒后由供應室 壹對壹調換，統 壹處理，其余 壹次性器具浸泡消毒后裝入污物袋送焚燒爐焚燒。

　6.檢驗人員 于進行靜脈抽血時應嚴格遵守無菌操作技術，操作前必須 洗手，戴好帽子和口罩。操作臺和手被污染時應用肥皂和流水認真洗手，地用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周更換消毒 倆次。

　7.凡是肝炎病人和其它傳染 病人的血液標本及疑有黃疸的血標本上， 均視為肝炎的污染標本，應貼上紅色危險標志，放 于規定區域內，引起警惕和防止擴大污染面。

　8.溢出試管外的血液，應立即用碘酒擦拭干凈。注意防止玻璃碎片刺傷手。

　9.當針頭和碎玻璃刺傷手時，應立即用的碘酒消毒局部。

　10.若手上有傷口，應戴上手套，才能接觸標本。

　11.實驗室操作時，如吸取標本 、離心振蕩等應嚴格作業指導書 ，防止自身和實驗室受污染。

　12.檢驗后 標本和容器分別浸泡于 0.5％的過氧乙酸中倆小時后， 傾棄液體， 分別盛于感染性或損傷性垃圾桶中 ， 由專人 收到醫院垃圾暫存點。

　關于臨床檢驗中應急措施的制度

　及時準確的檢驗是保證檢驗結果的有效性的重要步 驟，隨著全自動儀器的大量應用和檢驗項目的不斷增加， 影響檢驗結果 的及時性因素也隨之增加。為了保證檢驗結果的及時有效性。更好的為臨床診治服務，避免 于意外情況發生時出現的被動局面，特制定應急措施。

　1. 儀器發生故障時應立即 方案醫院設備科和相應公司的維修部，爭取忙盡快修復，如不能立即修復者， 采用其它檢驗方法或到兄弟醫院單位同儀器上進行檢測。

　2. 試劑不足者應立即到相應供應商處請購或到兄弟調劑。

　3. 水、電等由醫院調控，中心彩高容量不間斷電源同時保證儀器的供電。

　4. 緊急情況下采取的措施應向科主任 方案， 且作記錄。

　5. 各實驗室應平時做好儀器的每日、每周、每月、每季的保養保證儀器的 正常運行。對試劑應經常盤存，保證最低庫存量， 做到防微杜漸。

　質量管理制度

　1. 各專業 實驗室根據省文件臨檢的有關規定，開始實驗室內的質量控制， 且制定有關措施。對室內質 控應每日有總結，有質控日記，對失控情況有糾正方法， 有預防必措施，對于日前尚無完整的室內質控體系的實 驗室，應積極創造條件，建立質量控制體系。

　2. 各專業必須參加部、省的各次室間質控活動， 對每次質控 評價應有記錄。

　3. 計量儀器（包括分析天平、天平、分光光度計等）應定期校正，每年 壹次。

　4. 大型分析儀器必須專人負責，有使用維修記錄。

　5. 商品化的試劑盒的申購由各專業室的組長負責申報，每月 壹次報科主任審批，不得使用過期、無批準文號的劣質試劑，進貨統 壹由科室管理，自配試劑須嚴格校正方可使用。

　6. 各專業實驗室必須建立完整的操作程序， 且嚴格按程序執行。

　7. 當日發出的全部檢驗 方案單須經當日科室總值班人員嚴格審核后方可發出。

　8. 科室于完成嚴格的室內、室間補給質量控制體系的同時，應 逐步建立全面質量控制體系，對標本的采集、運送、保存等納入嚴格的管理之中。每日送檢的標本應簽收。

　9. 急診檢驗應嚴格按照急診制度執行。

　儀器室制度

　1. 非本室人員未經允許不得入內，外來參觀必須經院辦或科領導同意方能參觀。

　2. 本室工作人員必須 熟悉儀器性能方能操作，嚴格遵守 作業指導書 。

　3. 儀器使用前必須檢查是否完好， 壹旦發現有問題，及時匯報保管人員和科室領導，不能私自亂動亂修。

　4. 儀器使用前必須檢查儀器關閉復原，清洗液路， 清理操作及登記使用情況。

　5. 注意保持儀器衛生整潔，嚴禁 于室內抽煙，吃零食，非儀器操作人員應盡量少入。

　6. 注意儀器安全，防火防盜防水，隨手關門。

　7. 保管人員定期檢查及糾正各種儀器，每天了解 儀器運轉情況及試劑使用情況，負責儀器的整潔，安全， 檢查電源，水龍頭。

　試劑、天平室制度 1. 非本室人員， 壹律不得私自入本室。

　2. 取試劑應先取已開封瓶內的，等開封的主試劑用完后，再另開新瓶。

　3. 試劑稱取完畢后，應將試劑按序號放回原處。

　4. 試劑借出制度，普通試劑由保管人員視庫存情況決定借否，借貴重試劑須經科室主任同意，借出的試劑應立即登記或寫 借條。

　5. 分析天平、扭力天平使用。

　（ 1）

　必須嚴格按 作業指導書 進行。

　（ 2）

　保持天平箱內清潔、干燥，稱取試劑過程中盡量避免試劑散落 于天平箱內，稱取完畢，清理干凈， 注意天平復原，登記使用情況。

　6. 保管人員定期測試試劑購買計劃及檢查天平性能。

　技術管理制度 1. 及時掌握業務動態，做到人員設備統 壹指揮， 統壹高度，建立正常的工作秩序。

　2. 做到職責 清、情況明、調度靈、協調好、效率高，使各項業務工作得以順利進行。

　 關于加強室內質控的若干規定

　室內質控是獲得可靠檢驗結果的前提，也是實驗室全面質量管理的主要內容，健全的室內質控體系 能夠增加簽發實驗 方案的把握度，而且 于今后隨時可能發生的醫療糾紛中增加對自己十分有利的證據。根據實驗室標準化管理的要求，現就室內質控的有關問題作如下規定，請各實驗室參照執行。

　1. 各專業實驗室應創造條件 開展室內質控，生化。血液細胞計數（包括三分類、五分類）

　、尿化學、凝血因子檢查、乙肝三系定量（可單項）等應每天做室內質 控。生化待條件成熟時做雙水平、 ACS、DPC、化學發光。特定蛋白、流式細胞、放免細菌藥敏鑒定及核酸擴增等檢查項目，由于試劑成本及質控 品因素， 能夠不每天測定質控，但必須建立質控體系， 于更換試劑批號或校準后進行質控。其余項目不論儀器手工均應積極爭取。根據自身特點，開展室內質控。

　2. 室內質控數據的處理。所有開展質控的項目， 不論每日做 仍是需要時做。均應把數據輸入質控管理內軟件，質控管理軟件包括定性（半定量）

　，定值， Westgard 3. 室內質控數據的管理 ：

　（ 1）

　統計：每月末，應對當月所有的質控數據進行匯總和統計處理， 且做本月室內質控評價。

　（ 2）

　保存：每月 5 日前將前 壹月的質控圖打印， 存盤。

　（ 3）

　上報：每月 5 日前將前 壹月的質控圖分析、評價后由實驗室主任簽字后上報科室存檔。

　4. 失控處理及失控 方案單 遇到失控，應按失控原因分析步驟進行分析，

　且采取相應措施予糾正，失控后必須填寫失控 方案單， 失控方案單設置 于質控管理軟件中，可按預先 設置的有關步驟處理失控 且填寫。

　5. 質控日記：每天 和質控有關的內容要求記錄于本人的工作日記中，可供回顧分析。

　6. 監督：科室內審小組和科主任將不定期要電腦中抽查室內質控開展執行情況，對未嚴格執行者按科室有關獻寶進行批評經濟扣罰， 且記錄于業務考評內容中，作為各科評審的材料。

　 臨檢室制度 壹、體液崗位職責 1. 每天早上 8：

　00 到崗負責把各種檢驗儀器啟動待用，然后處理病房尿液樣本。

　2. 待準備工作完畢，按各項 作業指導書 對每臺儀器進行工作前的質控工作 ， 如通過則進入日常樣本的檢驗。如失控。則重做， 且檢查失控原因。向室主任匯報，做好記錄工作，未經允許任何人不得改動儀器的各種參數。及時做好各種試劑的更換工作。

　3. 體液崗位負責尿液、 大便、精液、前列腺液、等各類體液的常規檢驗，嚴格按衛生部 作業指導書 進行，如遇無法解決的實際問題，應逐級向上反映解決， 不得擅作主張，否則責任自負。

　4. 按百佳醫院標準做好窗口文明服務工作，具備良好的醫德醫風，杜絕和病人爭吵。

　5. 每天做好各類儀器質控及工作狀態的記錄，各種特殊樣本的的交接班，處理急診檢驗結果均有書面記錄備查，所有急診項目均優先檢驗及時 發出方案。

　二、血液崗位職責 1.按時到崗上班后，啟動血球儀 且做好工作前的準備工作，質控工作，且做好書面記錄。

　2.如質控正常則按規定進行樣本檢驗，做好各樣本

　的核對工作，尤其血型鑒定，嚴格按規定進行，杜絕差錯發生。記錄工作應清析、詳細。

　3.對壹些特殊樣本，即或高或低是白血病樣本應做好復查工作，確認無誤后可 方案， 且作詳細的記錄。4.每天做好各類血球分析儀的質控工作狀態登記， 特殊樣本的交換保存及處理 ，急診項目優先檢驗及時方案。

　三、值班人員 1.值班人員 于每天工作結束后，下班前，應用專用的擦布清潔清潔區、污染區的桌面。

　且收拾好桌子， 準備好明天的工作。

　2.值班人員應 于每天下班前做好各類儀器的保養工作，關機后方可下班。

　血型安全鑒定規定 1. 認真核對病人樣本，確保無誤后進行鑒定。

　2. 加強血型試劑管理，室主任負責試劑質量把關， 操作人員負責平時工作中的質量問題。

　鑒定完成必須放回冰箱、 3. 鑒定后應把原始資料登記

　于本上備查。

　且詳細記錄病人姓名、科別、是否送檢、何型、檢驗者及檢驗日期， 字跡必須清析可查。

　4. 出方案前，必須核對原始 方案單且進行電腦原始資料回顧。確認無誤后簽發 方案。

　5. 如遇技術上鑒定問題是，應逐級向上反映，不得隨意把結果 方案給臨床。

　6. 凡作血型鑒定的血樣 壹律放置 3 月后處理。

　7. 發現示按科室規定進行血型鑒定而造成鑒定錯誤，責任由當事人負責，按科室規定扣發獎金。

　生化室人員崗位職責 壹、白班人員 1.按時到崗上班后，啟動生化儀， 且做好工作前準備，專人負責生化檢驗各項目的質控工作， 且做好書面記錄。

　2.接收標本時應認真核對化驗單上和試管標簽上的內容是否 壹致，對不符合要求的樣本 （如聯號、姓名不壹致，抽血不符合要求等）應立即電話通知病房或采血室，以便及時妥善處理， 且作書面記錄。

　3.分離血清，對于溶血或血清量太少等的標本應立即電告病房或采血室，建議重抽。

　4.對于急診標本。

　于化驗單上注明 有“急”字樣， 應確保倆小時內發 方案。

　5.輸入化驗單的時候，應認真仔細，切忌只求速度而忽視了質量，對姓名、性別、年齡、住院號、病房、床號等應逐項認真輸入，確保病人資料的準確。輸入完畢后應重新核對 壹遍。

　6.對脂血標本，發 方案時應于備注處說明。

　7.遇到空腹血糖 <3.8mmol/l 的或>11.1mmol/l

　時，應及時電話通知有關科室，以便臨床上能及時處理， 且作書面記錄。

　8.對于某些特別異常的結果應及時和臨床聯系， 且向室主任匯報，必要時向科主任記報 且逐級作書面記錄。

　二、值班人員 1.細則同白班人員。

　2.值班人員 于每天下班前必須做好儀器的 保養工作， 于每天工作結束后必須 于維修保養記錄本和儀器運行記錄本上書面記錄儀器運行 情況。

　3.值班人員 于每天下班前必須把剩余的試劑放回冰箱。同時把實驗室的儀器及水電（冰箱不 于此范圍）

　關掉方可下班。

　三、專人負責質控工作 1.每天由專人負責儀器的質控工作， 且做好質控記錄。如遇失控，應立即向室主管同志反映，以便及時排除且做好書面記錄。

　2.每月由該人專門負責該月的質控數據統計。

　 細菌室制度 1. 遵守院內及科內制定的 壹切規章制度。

　2. 遵守本室制定的 壹切作業指導書 。

　3. 尊重病人、用語文明、熱情周到。

　4. 同事間互相尊重、互幫互助、團結 壹致、做好工作。

　5. 分級方案，工作中有疑難問題報上級醫師。

　6. 認真帶教，使進修實習人員真正學到 關聯知識。

　7. 嚴于律已、努力學習、不斷 更新完善知識、提高業務水平。

　8. 注重質量、嚴格審核每份入室的樣本及每張出室的方案單。

　9. 注重法律意識，確保以病人為中心。以質量核心的實際效果， 于給病人提供優質服務的同時，更好地

　保護自己。

　10. 每天上班后，核查培養箱是否 于設定的范圍內。從冰箱內取出當天所需的各種平板，同時檢查各種培養 基及試劑的庫存量，做好需購買試劑的交班記錄。

　11. 接收樣本時 ，核對各樣本號 和申請單聯號是不壹致，如不 壹致馬上 和導醫聯系以便作出相應的處理， 如退單或重送標本 且做好聯系情況的記錄，核查各送檢標本是否符合要求，對不符合要求的樣本

　壹律退回 且要求重送標本。

　12. 對符合的樣本作出編號， 于各種培養基上及申請單上編號的同時均需明確標明接種日期。

　尿液接種于血平板上；泌尿生殖道分泌物接種到血平板上；分泌物的淋球菌培養接種到淋球菌專用平板；支原體培養 +藥敏按說明書接種支原體專用培養基 ；真菌培養， 各種標本均應接種沙保羅平板。

　之上接種樣本的當前編號應記錄地平板上。

　13. 淋球菌 平板置于 5％ -10％ CO 2

　培養缸中，支 原體培養基、血平板、沙保羅平板均置于 37℃培養箱中。

　14. G - 雙球菌、梅毒螺旋體涂片應用滾動式涂片法從玻片 壹端涂到另 壹端，反復幾次，火焰固定后進行革蘭染色。

　15. 對需購買的試劑、平板、培養基、染色液以及需配置的培養基應及時交班，申報科主任。對有新到崗的實習或進修人員時，應認真交代崗位的 壹切事宜 且

　認真作好帶教工作。

　16. 觀察平板，挑取可疑菌落涂片革蘭染色，如為革蘭陽性菌或陰性桿菌，將菌落純化于普通血平板；如 為真菌，將菌落純化于沙保羅平板；如革蘭陰性雙球菌， 將菌落純化于巧克力平板， 且置于 CO 2

　培養缸中。

　17. 將前壹天分純的細菌用標準的 K-B 法進行藥敏試驗。

　18. 輸入檢驗結果時，要認真核對 方案單的有關信息，包括聯號、編號、結果記錄等 于細菌登記本上登記好。

　19. 值班人員 于每天下班前做好細菌室的清潔工作且檢查儀器是否完好，做好儀器的保養工作。

　檢驗質量保證措施

　1. 建立健全規章制度，普及質量控制的基礎知識及其重要性。

　2. 參加臨床檢驗中心之間的質量評價活動。

　3. 室內質控質控品的分裝處理：

　使用臨檢中心推薦的質控品，質控血清為凍干品， 用前要加無菌 蒸餾水復溶，對 壹切可能影響檢測結果的因素嚴格控制：

　1)

　水質的保證：無菌蒸餾水； 2)

　復溶時必須使用奧氏吸管；

　3) 復溶時， 壹定要使瓶塞外粘附的凍干粉全部溶入且混勻，避免劇烈振搖，防止氣泡產生 。

　4) 每次加無菌蒸餾水后，放置的時間應基本相同。

　4. 保證自動化分析儀正常運行的方針：

　1) 日常檢查及定期檢查儀器，早期發現異常； 2) 定期保養：年久磨損。老化部分定期修理、定期更換、防患于未然； 3) 確保備件齊全，以便緊急故障發生時縮短停機時間； 4) 改善環境：水質、溫度、濕度、塵埃、氣體、小動物、蟲、雨水、異物； 5) 保證試劑內各參數的準確性； 5. 按試劑要求儲藏，大部分為 0-4℃冰箱冷藏， 且于有效期內使用。

　6. 工作流程中的具體保障措施：

　1) 編碼時首先核對化驗單 和標本上貼條序號是否壹致， 且且于完成編號后再進行 壹次單對管的核對， 且將標本數記錄于接受標本記錄單上。

　2) 離心時，應 盡量進行二次離心，即 37 度水浴箱孵育，離心，再孵育，再離心，以求血清的高質量。

　3) 測量人員 于編號及離心的同時，通過質控

　血清進行當天的質控。質控血清的測定條件應 和病人標本完全相同。如有失控及時分析處理 且加以糾正， 且做好記錄。

　4) 標本的擺放：

　a) 保證各標本血清高度符合要求，避免取樣針吸取吸取凝塊； b) 標本號和標本盤位置號 壹致，保證對號入座； c) 標本管保持豎直，避免取樣針空吸 或碰觸停機；

　5) 測量操作人員項目后開始操作，未給出結果前應對輸入項目進行核對，出結果后進行逐項核對；特殊異常的，經復查及質控分析校對后，應及時 和臨床聯系。

　6) 由審核人員對當天標本結果進行審核，確認后簽字且發出。

　7) 試劑應放室溫后使用。

　7.標本保存 2 天，以便復查。

　檢驗中心 試劑請購、審批、驗收、貯存、入賬程序 1.試劑請購 各實驗室根據需要填寫請購單，交實驗室主任鑒定。國產試劑 壹周，進口試劑提前 壹月提出請購。部分 和儀器配套的試劑視公司供貨周期而定，每月 壹次，新品牌的試劑填寫 《分承包方評審表 》、《合格分承包方年審表 》， 且提交有關供應商的各種證件。

　2.審批 各實驗室填寫試劑請購單后交科主任后由實驗室 和供應商聯系后進貨。

　3.驗收和登記 各實驗室根據供應商提供的試劑及清單對數量、品種、品牌、包裝等進行 驗收， 且由實驗室主任 于清單上簽字須記錄 于各室設立的登記本上。

　4.貯存 冷藏試劑統 壹分類存放 于科室的冷柜內。冷柜保管及溫度控制由 專人負責。

　5.入賬 每月 25 日前各實驗室將本月所購的試劑的請購單、發票簽字后交財務統 壹入賬。

　 檢驗科醫院感染控制制度

　1. 布局合理，工作區 和生活區分開，設有專用清洗、消毒間 且有明顯標志。

　2. 嚴格執行無菌技術 作業指導書 ，微量采血應做到壹人壹針壹管壹片，對每位病人操作前應洗手或手消毒，如戴手套來不及更換手套應對手套進行消毒，防止交叉感染。禁止戴手套填入非工作區。

　3. 無菌物品（如棉簽、棉球、紗布等）以及無菌 容器應 于開啟后 24 小時內使用。有使用時間限制。

　4. 保持室內清潔，操作臺、各種物體表面和地面， 每日必須進行 倆位次常規清潔消毒，有污染時及時消毒， 儀器的消毒參照 《消毒技術規范 》中“檢驗關聯物品 的消毒

　P 181 ”。室內每日進行紫外空氣消毒 壹次且作好記錄。

　5. 各種器具應及時消毒、清洗；重復使用的器具用后，必須無害化徹底清洗干凈后再消毒或滅菌，具體消毒方法參照 《消毒技規范 》中“檢驗關聯物品的消毒 P 179 ”。

　6. 各種廢棄標本應 分類處理：尿、分泌物等每 100ml 加 5％的 84 消毒液 200ml，攪勻后 作用 2h- 4h 后倒入廁所；血、精液 、便及其它固形標本嚴格按 “廢物處理有關規定 ”處理。

　7. 工作人員進入工作區須穿工作服、戴工作帽、操作時戴手套。（細菌室工作人員操作時應戴口罩、面罩、穿隔離衣；工作衣如有明顯致病菌污染或從事烈性菌標本檢驗后應隨時更換，及時進行消毒滅菌。

　8. 方案單應消毒后發放。

　9. 菌種、毒種按 《中華人 民共和國傳染病防治法 》管理。

　10. 工作人員操作結束后及時進行手的清潔 和消毒。

　紫外線燈管強度監測制度

　1. 用于醫院消毒的紫外線燈管每季度監測 壹次， 遇特殊情況可隨時監測。

　2. 用于消毒的紫外線燈 于電壓為 220V、環境相 對濕度為

　60％、溫度為 20℃時，輻射的 253.7nm 紫 外線強度不得低于 70Uw/cm 2 （普通 30W 直管紫外線燈于距燈管 1m 處測定。使用的紫外線測強儀必須經過， 且具有衛生部生產許可批件）

　。

　3. 紫外線燈使用過程中其輻射強度逐漸， 故應經常測定 消毒紫外線的強度， 壹旦降到要求的強度以

　下應及時更換。

　4. 高強紫外線消毒燈（電子滅菌燈）三氧機等， 于 1m 處監測，功率 30W 燈>180u/cm 2 ;11W 燈> 30Uw/cm 2 。

　5. 紫外線消毒器：消毒器要具有衛生部門許可生產批件，合作證。使用時要進行微生物學監測。輻射強度為 70Uw/cm 2 ，相對溫度為 20℃-40℃。使用科室詳細累計消毒時間，超過 1000 小時要更換紫外線箱內燈管。

　6. 使用紫外線消毒科室必須每天登記照射消毒時間，每個月累計總消毒時間， 壹支紫外線燈管 累計照射時間不得超過 1000 小時，每個月做 壹次細菌培養監測消毒效果，市衛生監督所每半年監測 壹次紫外線燈管強度。

　 消毒藥械管理制度

　1. 醫院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥品、器材材料進行監督管理。

　2. 醫院感染專職管理人員負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查的指導，對存于問題及時匯報感染管理委員會。

　3. 總務部物流主管根據臨床需要和醫院感染管理

　委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購。采購定貨時應認真查驗有關證件、批文、 且予以備案，包括本人證件、產品生產許可批文、每批 產品的質量檢測方案等。進貨監督進貨產品的質量、 且按要求進行登記。

　4. 醫院自配消毒藥劑應嚴格按無菌技術 作業指導書和所需 濃度準確配制， 且按要求記錄配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　5. 使用部門應掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握其使用 濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時 方案醫院感染管理專職人員予以解決。

　檢驗科消毒隔離制度

　1. 工作人員應穿戴整齊，工作時應戴口罩、帽子， 如接觸傳染病人，急性肝炎及治療、 傳染性非典型肺炎等患者檢查時，應穿隔離衣，甚至防護服，戴防護鏡等。

　2. 所有檢驗用具及其標準均按傳染病患者用物處理。

　3. 采血做到 壹人壹針壹管壹紙，醫務人員嚴格無菌操作，每檢查 壹位患者后，用消毒液浸泡、沖洗消毒。

　4. 排泄物 、嘔吐物、糞便、抽血試管等用 1000ml/5g 漂白粉攪勻后作 用 2-4 小時倒入廁所或糞池內。

　5. 使用后的紗布、濾紙、棉球（簽）

　、便盆等集中焚燒爐焚燒。

　壹次性塑料用品（如尿杯、試管、 V 型供應板）和廢血經消毒后統 壹處理、 6. 各檢驗臺面、桌面、椅子的把手、地面均用 84 消毒液的各要求稀 釋液的濃度每天下班之前各擦拭 壹次。未帶防護的手污染后，或可疑污染時 用 84 消毒液的稀釋液泡手。帶防護的手被污染后或可疑污染時也用 84 消毒液的稀釋消毒。

　7. 室內每日 下班前 用紫外線照射 60 分鐘。

　8. 廢棄物標本及其容器應丟棄到專用密閉不漏水的污桶（箱）內，專人收集， 燒毀或消毒，每天處理1-2 次。

　9. 進入無菌室要換拖鞋，穿隔離服

　、戴口罩帽子， 消毒手套。

　便民措施

　1. 郵寄檢驗結果 方案單。

　2. 提供電話、傳真、網上查詢檢驗結果服務。

　3. 候診廳免費提供開水。

　4. 糖耐量檢查患者免費提供葡萄糖。

　5. 集體體檢上門服務。

　6. 檢驗結果查詢。

　 消毒劑配制及使用方法

　試劑名稱 用途 和方法 濃度配比

　1 . 環境消毒地面：

　擦拭 物體表面：

　擦拭 2 . 各類醫療器械劑醫療物品消毒：

　浸泡 3 . 手 1 - 3 分鐘 1 ：

　200 （ 有污染時 1 ：

　100 - 1 ：

　50 ）

　84 消毒 液有效氯含量 （ 5 . 5 ％ - 6 . 5 ％）

　有效期 4 個月

　1 ：

　100 （ 感染時 1 ：

　50 - 1 ：

　20 ）

　1 ：

　200

　1 . 空氣消毒

　 熏蒸：

　放入瓷盆或玻璃器皿中加 0 . 5 ％ - 1 ％ 7 ml/ m

　熱， 保持 2 小時后開窗通風 終未消毒：

　非芽胞類：

　15 ％ 7 ml/ m 過氧乙酸 （ 含過氧乙酸 16 ％ - 20 ％）

　將 A、 B 液混合48 小時后使用 有效期

　3 個月 （ 加熱熏蒸科同事對室內的家具、被褥進行消毒， 需充分暴露需消 毒的物品）

　氣溶膠噴霧 ：

　2 . 擦拭 芽胞類：

　15 ％ 20 ml/ m

　 0 . 5 %- 20 ml 終未消毒：

　2 ％ 8 ml/ m

　 0 . 1 %- 0 . 2 %

　 0 . 2 %- 0 . 5 % ( 傳染性污染 30 - 60 分鐘 ) 戊二醛 常用濃度為 2 ％ 有效期為 2 年 醫療器械浸泡 消毒：

　10 - 20 分鐘 滅菌：

　10 小時 原液 （ 加 0 . 5 ％ 的亞硝酸鈉防銹）

　消毒液計算公式：

　原消毒液濃度 ×原消毒液的

　ml 數＝欲配消毒液的濃度 ×欲配消毒液 ml 數 欲配消毒液的 ml 數＝欲配消毒液的濃度 /原消毒濃度 ×原消毒液的 ml 數 84 消毒液 有效氯含量（ 5 . 5 ％ - 6 . 5 ％）

　1 . 環境消毒：

　地面擦 1 ：

　200 物體表面 1 ：

　200 污染地面擦拭 1 ：

　100 - 1 ：

　50 2 . 手：

　1 ：

　200 時間：（ 1 分鐘- 3 分鐘）

　3 . 各類器械、物品浸泡（ 1 ：

　100 ）

　器械、物品浸泡（ 感染 1 ：

　50 - 1 ：

　20 ）

　配制比例 1 ：

　202000 mg/ L 1 ml 84 液加水至

　20 ml 1 : 100400 mg/ L 1 ml 84 液加水至

　100 ml 1 : 200200 mg/ L 1 ml 84 液加水至

　200 ml 紫外線消毒 1 . 每日 壹次， 每次 1 小時， 每日有登記、簽名； 2 . 每周 95 ％ 酒精棉球擦拭燈管 壹次， 有登記； 3 . 燈管壽命 1000 小時更換。

　拖布管理制度

　1. 手術間、配藥間、滅菌室 用無菌區拖布，用后用 1：

　200 的 84 消毒液浸泡 30 分鐘。

　2. 壹般辦公室、診療區、搶救室、各科診室用清 潔區拖布。每周 用 1：

　200 的 84 消毒浸泡 30 分鐘。

　3. 檢驗科、走廊地面用半污染區拖布。每日用 1：

　200 的 84 消毒浸泡 30 分鐘 4. 衛生間用污染區拖布。

　5. 地面有血液、分泌物、排泄物時，先用 1：

　50-1：

　100 的 84 消毒液適量倒 于污染地面 30 分鐘后，用拖布拖干凈。

　6. 所有區拖布用后處理后懸掛 于固定位置晾干備用。

推薦訪問： 規章制度 醫院 檢驗科