XX市加油站擴(kuò)建項(xiàng)目 XX加油站

　 申報(bào)材料

　 XX企業(yè) X年X月X日

　目

　錄

　一、成品油零售企業(yè)擴(kuò)建申請(qǐng)表··············×頁 二、企業(yè)申請(qǐng)文件··························×頁 三、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明··········×頁 四、國有土地使用權(quán)證······················×頁 五、建設(shè)用地規(guī)劃許可證····················×頁 六、可行性研究報(bào)告························×頁 七、加油站周邊零售網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)狀圖··············×頁 八、現(xiàn)場(chǎng)勘察表····························×頁 九、成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書················×頁

　成品油零售企業(yè)擴(kuò)建申請(qǐng)表

　企業(yè)名稱

　 法定代表人(負(fù)責(zé)人)

　 注冊(cè)地址

　 郵政編碼

　 經(jīng)營類型 □國有企業(yè)

　 □國有參股企業(yè)

　□民營企業(yè) □外商獨(dú)資

　 □合資中方控股

　□合資外方控股

　聯(lián)系人

　 聯(lián)系電話

　 注冊(cè)資金

　 總資產(chǎn)

　 從業(yè)人數(shù)

　 其中專業(yè)技術(shù)人員

　 擴(kuò)建內(nèi)容 擴(kuò)建前規(guī)模 加油站 名稱

　 證號(hào)

　建站 地址

　 位置分類

　 占地面積

　米2

　罩棚面積

　 米2

　加油機(jī)

　臺(tái) 加油槍

　 支 汽油罐 柴油罐 煤油罐 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 ) 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 ) 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 )

　 進(jìn)油渠道

　 擴(kuò)建后規(guī)模 加油站 名稱

　 證號(hào)

　建站 地址

　 位置分類

　 占地面積

　米2

　罩棚面積

　米2

　加油機(jī)

　 臺(tái) 加油槍

　支

　汽油罐 柴油罐 煤油罐 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 ) 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 ) 個(gè)數(shù) 總?cè)萘?(米3 )

　 進(jìn)油渠道

　 企業(yè)申報(bào)說明 法定代表人 （負(fù)責(zé)人）簽字

　單位蓋章

　 年

　 月

　 日 縣(市)商務(wù) 主管部門意見 經(jīng)辦人

　 單位蓋章 年

　 月

　 日 省轄市商務(wù) 主管部門意見 經(jīng)辦人

　 單位蓋章 年

　 月

　 日

　備注：1、城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)型加油站截圖范圍不少于4公里；

　 2、標(biāo)明每個(gè)加油站的類型與擬建站點(diǎn)之間的間距。

　城區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)型加油站現(xiàn)狀圖 XX公里 XX公里 1.8公里 XXX加油站（城區(qū)型）

　XXX加油站（城區(qū)型）

　擬建站（城區(qū)型）

　 道路型加油站現(xiàn)狀圖 備注：1、道路型加油站截圖范圍不少于40公里；

　 2、標(biāo)明每個(gè)加油站的類型與擬建站點(diǎn)之間的間距。

　擬建站（道路型）

　XXX加油站（道路型）

　XX公里 XX公里 XXX加油站（道路型）

　水上型加油站現(xiàn)狀圖 備注：1、水上型加油站截圖范圍不少于40公里；

　 2、標(biāo)明每個(gè)加油站的類型與擬建站點(diǎn)之間的間距。

　擬建水上加油站 XXX水上加油 XX公里 XX公里 XXX水上加油站

　 成品油零售企業(yè)擴(kuò)建項(xiàng)目 現(xiàn)場(chǎng)勘察表 項(xiàng)目名稱

　投資者及投資額 所占比例

　 建設(shè)類型

　項(xiàng)目類型

　詳細(xì)地址

　GPS 數(shù)據(jù)

　城區(qū)型加油 站建設(shè)項(xiàng)目 一、選址與周邊 360 度范圍內(nèi)與之直線距離最近的加油站為

　， 成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼

　 ，兩站直線距離為

　公里。

　二、選址所在道路上與之最近的公路型加油站為

　，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼

　，兩站直線距離為

　公里。

　 公路型加油 站建設(shè)項(xiàng)目 一、選址所在道路同側(cè)左向與之最近的加油站為

　，屬

　型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　 ，兩站距離為

　 公里；同側(cè)右向與之最近的加油站為

　，屬

　型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　 ，兩站距離為

　 公里。

　二、選址所在道路異側(cè)左向與之最近的加油站為

　，屬

　型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　 ，兩站距離為

　 公里；異側(cè)右向與之最近的加油站為

　 ，屬

　型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　，兩站距離為

　 公里。

　三、選址如在兩條道路交匯處，相交的道路同側(cè)左向與之最近的加油站為

　，屬

　 型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　 ，兩站距離為

　 公里；同側(cè)右向之最近的加油站為

　，屬

　 型加油站，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為，兩站距離為

　公里。

　鄉(xiāng)鎮(zhèn)型加油 站建設(shè)項(xiàng)目

　一、選址所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)機(jī)動(dòng)車輛保有量為

　輛。

　二、選址所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集鎮(zhèn)范圍內(nèi)現(xiàn)有各加油站和其成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為：

　1、 2、 一、選址周邊 360 度范圍內(nèi)與之直線距離最近的加油站為

　，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼

　，兩站直線距離為

　 公里。

　二、選址所在道路上與之最近的公路型加油站為

　，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　，兩站距離為

　公里。

　水上型加油 站建設(shè)項(xiàng)目 一、選址所在航道同側(cè)左向與之最近的水上加油站為

　 ，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　，兩站距離為

　 公里；同側(cè)右向與之最近的水上加油站為

　 ，成品油零售批準(zhǔn)證書號(hào)碼為

　，兩站距離為

　 公里。

　申請(qǐng)擴(kuò)建加油站現(xiàn)有經(jīng)省級(jí)主管部門核準(zhǔn)的設(shè)施規(guī)模 占 地 面 積（平方米）

　儲(chǔ)油罐個(gè)數(shù)（只）

　加油機(jī)（臺(tái)）

　加油槍（臺(tái)）

　總?cè)萘浚⒎矫祝?/p>

　現(xiàn)場(chǎng)勘察人員簽名

　現(xiàn)場(chǎng)勘察 日期

　 年

　 月

　 日 省轄市商務(wù)主管部門 審核意見

　填表說明：

　一、本表內(nèi)容是審核建設(shè)項(xiàng)目是否符合加油站發(fā)展規(guī)劃要求的主要依據(jù)，由現(xiàn)場(chǎng)勘察人員在實(shí)地勘察的基礎(chǔ)上據(jù)實(shí)填寫。現(xiàn)場(chǎng)勘察人員必須是省轄市商務(wù)主管部門的正式工作人員。

　二、本表自下發(fā)之日起執(zhí)行，隨加油站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)材料一并報(bào)省商務(wù)廳。

　三、“建設(shè)類型”為擴(kuò)建。

　四、“項(xiàng)目類型”為城區(qū)型、鄉(xiāng)鎮(zhèn)型、公路型和水上型。

　擴(kuò)建加油站（點(diǎn)、船）

　申報(bào)材料：

　1、封面； 2、申報(bào)材料目錄； 3、《成品油零售企業(yè)擴(kuò)建、改造申請(qǐng)表》（原件）； 4、企業(yè)出具的申請(qǐng)文件（包括申請(qǐng)內(nèi)容及理由、原規(guī)模和現(xiàn)規(guī)模等基本情況，原件）； 5、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明及相關(guān)證明文件（復(fù)印件）； 6、加油站《國有土地使用證》或國有土地使用權(quán)出讓合同（擴(kuò)建需自有商服類出讓地，水上加油船船舶所有權(quán)證，農(nóng)村、岸基加油點(diǎn)土地租賃協(xié)議或相關(guān)土地使用證明材料，復(fù)印件）； 7、加油站《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（復(fù)印件）；

　8、項(xiàng)目可行性研究報(bào)告（原件）； 9、所在地段成品油零售網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)狀圖（同上，原件）； 10、現(xiàn)場(chǎng)勘察表（同上，原件）； 11、審核機(jī)關(guān)要求提供的其他材料； 12、《成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書》正副本（原件）。

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