農產品質量安全規范管理企業

　申報材料

　申請單位（蓋章）：

　 單位地址：

　 申請日期：

　年

　月

　日

　目錄

　（一）《農產品質量安全規范管理企業申請表》 ........................... 1 （二）企業工商營業執照及法人代表身份證復印件 ..................... 6 （三）企業規模 ................................................................................ 7 （四）企業競爭力 ............................................................................ 8 （五）場地條件 ................................................................................ 9 （六）管控制度 .............................................................................. 10 （七）產品檢測 .............................................................................. 11 （八）管控力量 .............................................................................. 12 （九）追溯體系 .............................................................................. 13 （十）風險管理和應急管理 .......................................................... 14 （十一）企業信用 .......................................................................... 15

　農產品質量安全規范管理企業

　申請表

　申請單位（蓋章）：

　 單位地址：

　 ：

　法定代表人（簽名）：

　聯系電話/ / 手機

　聯系人：

　 聯系電話/ / 手機

　 電子郵箱：

　 傳真：

　 單位網址：

　 申請日期：

　 年

　 月

　 日

　承諾書

　 本單位（人）承諾，并自愿作出以下聲明：

　1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準確性和完整性負責。如有虛假，本單位依法承擔相應的法律責任。

　2、本單位（人）同意將本申請材料向依法評審工作人員和評審專家公開，對依法評審過程中泄露的信息，相關單位和人員免予承擔責任。

　3、本單位（人）承諾近三年沒有因防范措施不力或防范不當，致使發生重大安全事故，造成人民生命和財產重大損失；沒有被食品安全監督管理部門列入“食品安全黑名單”；沒有被新聞媒體曝光生產假冒偽劣產品，經工商、質檢等部門查實并給予處罰的事項；沒有在生產中使用高毒、禁限用農藥，被有關部門查實并給予處罰的事項；沒有被新聞媒體曝光環保不達標，經環保部門查實并給予處罰的事項；提供的有關材料中沒有造假行為。

　4、本單位（人）承諾申請材料僅為申請農產品質量安全規范管理企業制作并已自行備份，不再要求深圳市農業產業化龍頭企業協會予以退還。

　特此承諾。

　 法定代表人（或者被委托人）簽名：

　單位蓋章：

　 (備注：單位需加蓋公章，被委托人簽字的需提交法定代表人授權委托書)

　農產品質量安全規范管理企業申請表

　 企

　業

　名

　稱

　企

　業

　地

　址

　企業性質、類型

　創

　辦

　時

　間

　企業代碼

　聯系人及聯系電話

　郵

　箱

　法人代表及聯系電話

　企業基本情況（不夠填寫可另附頁）

　項

　目 單位 2018 年 備

　注 一、企業規模

　——

　 （一）年銷售收入 萬元

　 （二）企業資產 ——

　 1.資產總值 萬元

　 2.固定資產 萬元

　 二、企業競爭力 ——

　 （一）產品證書（農產品原產地、綠色食品、有機食品、無公害農產品等）

　個

　提供證明材料 （二）商標（注冊商標、省著名商標、國家馳名商標等）

　個

　提供證明材料 （三）品牌（省名牌產品、中國名牌產品等）

　個

　提供證明材料 （四）體系認證（質量管理體系、環境管理體系、職業安全與衛生管理體系等）

　個

　提供證明材料 三、場地條件

　——

　 （一）生產經營場地 ㎡

　提供租賃合同或產權證明材料，場地平面圖 （二）倉庫 ㎡

　提供租賃合同或產權證明材料，場地平面圖 四、管控制度 ——

　 （一）質量安全管理制度（產品質量檢測管理制度、產品可追溯管理制度、進貨和出貨登記管理制度、生產經營環境衛生管理制度等）

　個

　提供證明材料 （二）質量標準或生產技術規程 個

　提供證明材料 五、產品檢測

　——

　 （一）產品質量安全檢測設施 —— □ 有

　□ 無 提供檢測設施照片 （二）產品抽樣檢測率 %

　提供季度統計材料，現場評審抽查2018 年度記錄

　（三）產品抽樣檢測記錄 —— □ 有

　□ 無 提供季度統計材料，現場評審抽查2018 年度記錄

　六、管控力量 ——

　 （一）質量安全管理人員 人

　提供名單材料 （二）質量安全培訓教育制度 個

　提供證明材料 七、追溯體系

　——

　 （一）產品標簽 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （二）進貨和出貨記錄 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 八、風險管理和應急管理

　——

　 （一）質量風險評估和風險預警機制 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （二）風險應對措施 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （三）應急管理和事故處理制度 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （四）出現食品安全情況的應急處理

　—— □ 有

　□ 無 提供證明材料 九、企業信用 ——

　 （一）質量安全事故 —— □ 有

　□ 無 提供企業公共信用信息報告 （二）食品質量問題 —— □ 有

　□ 無 （三）投訴舉報 —— □ 有

　□ 無 （四）其他質量失信行為 —— □ 有

　□ 無 初審意見

　專家組 審核意見

　組織委員會意見

　（二）企業工商營業執照及法人代表身份證復印件

　（三）企業規模

　（四）企業競爭力

　（五）場地條件

　（六）管控制度

　（七）產品檢測

　（八）管控力量

　（九）追溯體系

　（十）風險管理和應急管理

　（十一）企業信用

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