《問題》（英文名為：Emerson）是美國愛默生在1998年創(chuàng)作的詩歌， 以下是為大家整理的關(guān)于院感自查存在問題分析5篇 , 供大家參考選擇。

院感自查存在問題分析5篇

【篇一】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄

基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，在基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責(zé)，而且學(xué)歷低，對控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差[2]。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標(biāo)識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個性特點，監(jiān)控時標(biāo)準(zhǔn)不能對號人座，對科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進，效果不明顯。

其次，缺乏對醫(yī)院感染過程的監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測已不再只是追求監(jiān)測科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實反映。對此，應(yīng)堅持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋和統(tǒng)計。基層醫(yī)療機構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認(rèn)真分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對醫(yī)院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護人員轉(zhuǎn)行而來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差 ......

感染管理；問題及整改措施

??? 醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級評審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對本地區(qū)12所縣級醫(yī)院的檢查和等級評審中發(fā)現(xiàn)以下共性問題并提出相應(yīng)整改措施。

　　1? 存在的問題

　　1.1? 管理組織與制度欠缺

　　1.1.1? 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠?

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理認(rèn)識不足、重視不夠，沒有感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，個別雖然建有感染委員會，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

　　1.1.2? 專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下?

　　大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

　　1.1.3? 科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

　　1.2? 各項制度不全面?

　　12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　1.3? 培訓(xùn)記錄缺如?

　　12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實際培訓(xùn)。

　　1.4? 各項監(jiān)測不全面或非常態(tài)?

　　僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測，但缺乏長效機制和常態(tài)管理。

　　1.5? 消毒液的使用?

　　個別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測及染菌量監(jiān)測。

　　1.6? 醫(yī)療廢物的管理?

　　12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達到要求且登記符合要求；其余5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

　　1.7? 科室布局? 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

　　1.8? 消毒隔離措施
?
　　6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點科室配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測，且個別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

　　2? 整改措施

　　2.1? 加強領(lǐng)導(dǎo)的重視?

　　根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2.2? 建立健全并完善各項管理組織與制度
?
　　建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　2.3? 感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)?

　　感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　2.4? 堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
?
　　積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。

　　2.5? 全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督?

　　醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

??? 綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級基層醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點部門的院感管理、目標(biāo)性檢測、生物學(xué)檢測以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對我院情況主要存在以下問題：

1 內(nèi)鏡室日常管理未能達到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。

2 院感監(jiān)測未能達到規(guī)范要求。

3 未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測。

4 急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2 加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測能達到規(guī)范要求。 3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測。

4 對急診室進行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5 介入室重新設(shè)置，分流病人。

6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和， 是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。

　　1? 護理文書書寫的基本原則

??? （1）符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。

??? （2）符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。

??? （3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

??? （4）有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

??? （5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

??? （6）規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。

??? 2? 護理文書書寫的意義［1，2］

??? 2.1? 評估病人? 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。?

??? 2.2? 調(diào)查研究? 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學(xué)方面的原始資料。?

??? 2.3? 教學(xué)資料? 一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。?

??? 2.4? 考核依據(jù)? 護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。?

??? 2.5? 法律依據(jù)? 護理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

　　? 3? 目前護理文書書寫存在的問題

??? 3.1? 體溫單存在的問題? （1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。 （3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

??? 3.2? 醫(yī)囑單存在的問題? （1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

??? 3.3? 護理記錄單存在的問題? （1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”? 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無專科特點。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）?? 無觀察記錄。

　　 4? 護理文書書寫存在問題的原因分析

??? 4.1? 醫(yī)護之間缺少溝通? 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

??? 4.2? 習(xí)慣代替了合法性? 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

??? 4.3? 病情觀察不嚴(yán)密? 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護記錄不一致。

??? 4.4? 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識? 沒有充分認(rèn)識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

??? 4.5? 責(zé)任心不強? 個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。?

??? 4.6? 部分護理人員素質(zhì)低下? 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。

　　 5? 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

??? 5.1? 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識? 護士一定要清醒地認(rèn)識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。

??? 5.2? 醫(yī)護之間多溝通? 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

??? 5.3? 加強專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

??? 5.4? 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)? 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。?

??? 5.5? 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核? 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

??? 5.6? 做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤， 一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間 1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。 2. 一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2次。 4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。 5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月 監(jiān)測一次，均有記錄。 7. 每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、加強重點部門的管理 1. 規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 4. 進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業(yè)防護 1. 重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。 2. 進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強職業(yè)暴露的管理 1. 對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識 （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2. 防止醫(yī)療廢物外泄； 3. 加強污水余氯的監(jiān)測。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項目 評定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) (5分) ① 有醫(yī)院感染管理制度并落實 2 無制度扣1分，落實不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負責(zé)，每月質(zhì)量考核一次 1 無專人負責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 ③ 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識并考試，掌 握器械消毒及個人防護知識 2 缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次 2.布局 與環(huán)境 (15分) ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流動洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進行空氣凈化；每周對環(huán)境進行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實扣2分/項 ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識明顯 5 地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標(biāo)識扣1分/個 3.個人 防護 (5分) ① 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各 種操作時應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進行手處理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作。 2 一項不符合要求扣2分/人 4.消毒滅菌(40) ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問與實地查看，一項不符合要求扣5分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項 ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時扣2分，因?qū)Ч茏o理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑧ 各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進行終末消毒處理，不得進入換約室。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑨ 手術(shù)病人HBV、HCV陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分) 加強抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時間超過2小時扣2分，送檢率不達標(biāo)扣2分 6.病房管理 (10分) ① 應(yīng)濕式清掃，堅持一床一套一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進行。 5 一項或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項標(biāo)識清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識不得分，標(biāo)識不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件 8.監(jiān)測 (10分) ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報告表，做到不漏報 4 漏報一例扣1分 ②對使用中的消毒劑按規(guī)定進行濃度和微生物污染監(jiān)測。 3 查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分 ③ 每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測一次。 3 查閱資料，未落實不得，方法不正確扣3分 8.醫(yī)療 廢物管理(5分) ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處

六、護理文件書寫 存在問題：1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析：1、護士責(zé)任心不強。 2、護士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細。 3、護士長督查不到位。 整改措施：1、護士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 2、加強護士責(zé)任心教育。 3、要求護士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時檢查。

【篇二】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄

基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，在基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責(zé)，而且學(xué)歷低，對控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差[2]。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標(biāo)識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個性特點，監(jiān)控時標(biāo)準(zhǔn)不能對號人座，對科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進，效果不明顯。

其次，缺乏對醫(yī)院感染過程的監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測已不再只是追求監(jiān)測科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實反映。對此，應(yīng)堅持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋和統(tǒng)計。基層醫(yī)療機構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認(rèn)真分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對醫(yī)院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護人員轉(zhuǎn)行而來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差 ......

感染管理；問題及整改措施

??? 醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級評審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對本地區(qū)12所縣級醫(yī)院的檢查和等級評審中發(fā)現(xiàn)以下共性問題并提出相應(yīng)整改措施。

　　1? 存在的問題

　　1.1? 管理組織與制度欠缺

　　1.1.1? 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠?

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理認(rèn)識不足、重視不夠，沒有感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，個別雖然建有感染委員會，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

　　1.1.2? 專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下?

　　大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

　　1.1.3? 科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

　　1.2? 各項制度不全面?

　　12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　1.3? 培訓(xùn)記錄缺如?

　　12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實際培訓(xùn)。

　　1.4? 各項監(jiān)測不全面或非常態(tài)?

　　僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測，但缺乏長效機制和常態(tài)管理。

　　1.5? 消毒液的使用?

　　個別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測及染菌量監(jiān)測。

　　1.6? 醫(yī)療廢物的管理?

　　12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達到要求且登記符合要求；其余5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

　　1.7? 科室布局? 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

　　1.8? 消毒隔離措施
?
　　6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點科室配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測，且個別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

　　2? 整改措施

　　2.1? 加強領(lǐng)導(dǎo)的重視?

　　根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2.2? 建立健全并完善各項管理組織與制度
?
　　建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　2.3? 感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)?

　　感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　2.4? 堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
?
　　積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。

　　2.5? 全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督?

　　醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

??? 綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級基層醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點部門的院感管理、目標(biāo)性檢測、生物學(xué)檢測以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對我院情況主要存在以下問題：

1 內(nèi)鏡室日常管理未能達到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。

2 院感監(jiān)測未能達到規(guī)范要求。

3 未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測。

4 急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2 加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測能達到規(guī)范要求。 3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測。

4 對急診室進行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5 介入室重新設(shè)置，分流病人。

6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和， 是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。

　　1? 護理文書書寫的基本原則

??? （1）符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。

??? （2）符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。

??? （3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

??? （4）有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

??? （5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

??? （6）規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。

??? 2? 護理文書書寫的意義［1，2］

??? 2.1? 評估病人? 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。?

??? 2.2? 調(diào)查研究? 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學(xué)方面的原始資料。?

??? 2.3? 教學(xué)資料? 一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。?

??? 2.4? 考核依據(jù)? 護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。?

??? 2.5? 法律依據(jù)? 護理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

　　? 3? 目前護理文書書寫存在的問題

??? 3.1? 體溫單存在的問題? （1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。 （3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

??? 3.2? 醫(yī)囑單存在的問題? （1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

??? 3.3? 護理記錄單存在的問題? （1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”? 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無專科特點。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）?? 無觀察記錄。

　　 4? 護理文書書寫存在問題的原因分析

??? 4.1? 醫(yī)護之間缺少溝通? 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

??? 4.2? 習(xí)慣代替了合法性? 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

??? 4.3? 病情觀察不嚴(yán)密? 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護記錄不一致。

??? 4.4? 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識? 沒有充分認(rèn)識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

??? 4.5? 責(zé)任心不強? 個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。?

??? 4.6? 部分護理人員素質(zhì)低下? 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。

　　 5? 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

??? 5.1? 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識? 護士一定要清醒地認(rèn)識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。

??? 5.2? 醫(yī)護之間多溝通? 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

??? 5.3? 加強專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

??? 5.4? 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)? 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。?

??? 5.5? 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核? 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

??? 5.6? 做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤， 一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間 1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。 2. 一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2次。 4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。 5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月 監(jiān)測一次，均有記錄。 7. 每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、加強重點部門的管理 1. 規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 4. 進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業(yè)防護 1. 重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。 2. 進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強職業(yè)暴露的管理 1. 對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識 （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2. 防止醫(yī)療廢物外泄； 3. 加強污水余氯的監(jiān)測。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項目 評定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) (5分) ① 有醫(yī)院感染管理制度并落實 2 無制度扣1分，落實不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負責(zé)，每月質(zhì)量考核一次 1 無專人負責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 ③ 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識并考試，掌 握器械消毒及個人防護知識 2 缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次 2.布局 與環(huán)境 (15分) ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流動洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進行空氣凈化；每周對環(huán)境進行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實扣2分/項 ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識明顯 5 地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標(biāo)識扣1分/個 3.個人 防護 (5分) ① 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各 種操作時應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進行手處理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作。 2 一項不符合要求扣2分/人 4.消毒滅菌(40) ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問與實地查看，一項不符合要求扣5分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項 ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時扣2分，因?qū)Ч茏o理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑧ 各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進行終末消毒處理，不得進入換約室。 3 一項不符合要求扣2分/人 ⑨ 手術(shù)病人HBV、HCV陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分) 加強抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時間超過2小時扣2分，送檢率不達標(biāo)扣2分 6.病房管理 (10分) ① 應(yīng)濕式清掃，堅持一床一套一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進行。 5 一項或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項標(biāo)識清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識不得分，標(biāo)識不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件 8.監(jiān)測 (10分) ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報告表，做到不漏報 4 漏報一例扣1分 ②對使用中的消毒劑按規(guī)定進行濃度和微生物污染監(jiān)測。 3 查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分 ③ 每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測一次。 3 查閱資料，未落實不得，方法不正確扣3分 8.醫(yī)療 廢物管理(5分) ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處

六、護理文件書寫 存在問題：1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析：1、護士責(zé)任心不強。 2、護士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細。 3、護士長督查不到位。 整改措施：1、護士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 2、加強護士責(zé)任心教育。 3、要求護士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時檢查。

【篇三】院感自查存在問題分析

院感質(zhì)控檢查存在問題

輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確

內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱

消毒記錄登記欠規(guī)范

病 房：終末消毒記錄不全

手術(shù)室：濕式清掃未做記錄

空氣消毒劑機未建立保養(yǎng)記錄本

固廢垃圾交接記錄不全

第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：總采樣23件

物 表：6樣 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：5人

無菌物品：2樣 血 庫 冰 箱：1樣

消 毒 液：3樣 紫 外 線 燈 管：3根

空氣培養(yǎng)：2樣 蒸 餾 水：1件

【篇四】院感自查存在問題分析

院感存在問題整改措施

　　“問題”(problem)這個詞是由兩個希臘詞組成的： “pro”的意思是“向前”，“ballein”的意思是“投擲”。院感存在問題整改措施醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報2014年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

　　(一)、存在的問題

　　1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。

　　2、各項制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。

　　4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測。

　　(二)、 整改措施

　　1、加強領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)2014年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在

　　醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　3、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　4、堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。

　　5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督;一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查;醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

　　綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

　　院感存在問題整改措施醫(yī)院感染管理工作是一項科學(xué)性很強的工作，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。該工作是一項長期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環(huán)節(jié)多、跨多學(xué)科，并貫穿于診療全過程。醫(yī)院感染管理就是針對在醫(yī)療、護理活動過程中不斷出現(xiàn)的感染情況，運用有關(guān)理論和方法，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律，為減少醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的控制活動。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分;是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容。要做好醫(yī)院感染管理工作，最重要的是強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作;完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化;提高人員素質(zhì)，只有這樣才能切實將醫(yī)院感染控制工作落到實處，從而保證醫(yī)療護理工作的順利進行。

　　1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理中存在的問題

　　1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄

　　基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，在基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責(zé)，而且學(xué)歷低，對控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

【篇五】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄

基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識 不足[1] 。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工 作缺乏正確的認(rèn)識， 常以工作忙為借口， 不重視醫(yī)院感染控制工作， 很少過問醫(yī)院感染管理工作 一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡陋，消 毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，在基層醫(yī) 療機構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院 感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護理部，有的甚 至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍 較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責(zé)，而且學(xué)歷低，對控制醫(yī)院內(nèi)感染 和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有 開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖 有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛 設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差 [2] 。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅 菌標(biāo)識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開 展監(jiān)測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未 定期清潔消毒滅菌更換， 導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。 部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識缺乏， 在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護用品，如防護眼 罩和防護面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護 面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過 程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個性特點，監(jiān)控時標(biāo)準(zhǔn)不能 對號人座，對科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無 改進，效果不明顯。

其次，缺乏對醫(yī)院感染過程的監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測已不再只是追求監(jiān)測科室資料的數(shù)量，而 是重視監(jiān)測資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測結(jié) 果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實反映。對此，應(yīng)堅持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考 核，將重點放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制 質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋和統(tǒng)計。基層醫(yī)療機構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測資料，

僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認(rèn)真分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對醫(yī)院感染知識掌握不夠。其中的主要問題 是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同 專業(yè)的醫(yī)護人員轉(zhuǎn)行而來， 沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)， 而且由于多種原因?qū)I(yè)隊伍很不穩(wěn)定 這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差

感染管理；問題及整改措施

醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達的當(dāng)今已成為一門學(xué)科， 在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管

理步入了同一高度。在醫(yī)院等級評審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有 一票否

決”的效力。在對本地區(qū)12所縣級醫(yī)院的檢查和等級評審中發(fā)現(xiàn)以下共性冋題并提出相應(yīng)整改措 施。

1存在的問題

1.1管理組織與制度欠缺

1.1.1領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理認(rèn)識不足、重視不夠，沒有感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，個別雖然建有感染 委員會，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

1.1.2專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下

大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工 作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

1.1.3科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

1.2各項制度不全面

12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

1.3培訓(xùn)記錄缺如

12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實際培訓(xùn)。

1.4各項監(jiān)測不全面或非常態(tài)

僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測， 但缺乏長效機制和常態(tài)管理。

1.5消毒液的使用

個別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測及染菌量 監(jiān)測。

1.6醫(yī)療廢物的管理

12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物， 7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，

僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達到要求且登記符合要求；其余 5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

1.7科室布局 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃 分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

1.8消毒隔離措施

6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點科室配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān) 測，且個別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

2整改措施

2.1加強領(lǐng)導(dǎo)的重視

根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委 員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的 地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

2.2建立健全并完善各項管理組織與制度

建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證， 制定切實可行的各項制度，做到制定我做

的，做我制定的”；建立感染管理委員會一感染管理專職人員一感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

2.3感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)

感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員 要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科 室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、 規(guī)范化。

2.4堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成 員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。

2.5全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督

醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥 械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建 需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級基層醫(yī)院的感染管理一定會 走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增 添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高， 院感報卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點部門的院感管理、 目標(biāo)性檢測、生物學(xué)檢測以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定, 針對我院情況主要存在以下問題：

1內(nèi)鏡室日常管理未能達到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求

2院感監(jiān)測未能達到規(guī)范要求。

3未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測。

4急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測能達到規(guī)范要求。 3人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始

全面目標(biāo)性監(jiān)測。

4對急診室進行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5介入室重新設(shè)置，分流病人。

6嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人 的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。

1護理文書書寫的基本原則

（1） 符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。

（2） 符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。

（3） 有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4） 有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高， 為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5） 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā) 展水平。

（6） 規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。

2護理文書書寫的意義[1，2 ]

2.1評估病人 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信 息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明 確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學(xué)研究、傳染病管理 等提供統(tǒng)計學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應(yīng)用， 是教學(xué)的最

好資料。

2.4考核依據(jù) 護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平， 是醫(yī)院護理管理的重要

信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù) 護理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療 事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題 （1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、

涂改較多。（3 ）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予 物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄 房顫”但住院很好長時間沒 有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及 時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在 血壓”和小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問題 （1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情

況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2 ）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字， 而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3 ）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是

做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為 8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5） 醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑 吸氧”臨時醫(yī)囑 地西泮10#交病人”

3.3護理記錄單存在的問題 （1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，

如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人 壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的

描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 言語不能” 丁卡”

硝甘”神 清”夢多”等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如 “血壓偏高”體溫偏

高”等；描寫 腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫 “嘔吐”但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些 均不能客觀反映病人的真實情況。（4 ）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性 記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理 措施，沒有進行效果評價，沒有采用 問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時 頭暈”

而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5） 記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進行書寫； 有的存在提前記錄。（6 ）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄 2

天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄 3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無專科特 點。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價 值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述； 眼角膜外傷卻無觀

察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間 缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9 ）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄 出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護士記錄為150ml;護士記

錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性

產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用 藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等） 無觀察記錄。

4護理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個 別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的 不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨 床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密， 造成了醫(yī)護記錄不一致。

4.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認(rèn)識到護理記錄書寫的法律效力，沒

有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強 個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負責(zé)，出 現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

4.6部分護理人員素質(zhì)低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、 全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。

5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認(rèn)識到護理文書是病歷的一個重要組成部 分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。

5.2醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一 起共同回顧進行補記。

5.3加強專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn) 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)

習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強檢查指導(dǎo)、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進 行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客 觀事實的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、 規(guī)范無菌物品的消毒 1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打

包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌

（器械少且不耐高溫的）要求用 2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、 規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效 果。

三、 嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間 1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2. 一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人， 24小時內(nèi)使用，否則重新滅 菌。3.各類 滅菌容器及瓶每周更換2次。4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為 30分鐘。

5.高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126C）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6.治療區(qū)、 檢查室、搶救室、 手術(shù)室每日紫外線消毒， 時間為 30-60分鐘，每 2 月 監(jiān)測一次， 均有記錄。 7. 每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、 加強重點部門的管理 1. 規(guī)范重點部門的流程， 督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位； 2. 注重病區(qū)的終末 消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 4. 進一步加強耐藥菌 的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、 加強職業(yè)防護 1. 重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防 護面罩。 2. 進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強職業(yè)暴露的管理 1. 對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進 行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢 物暫存加上“五防”標(biāo)識 （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷） ； 2. 防止醫(yī)療廢物 外泄； 3. 加強污水余氯的監(jiān)測。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項目 評定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) （5 分） ① 有醫(yī) 院感染管理制度并落實 2 無制度扣 1 分，落實不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負責(zé)，每 月質(zhì)量考核一次 1 無專人負責(zé)扣 2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣 1 分 ③ 每季度組織科室人員 學(xué)習(xí)感染控制知識并考試，掌 握器械消毒及個人防護知識 2 缺一次記錄扣 1 分，提問不清

楚扣 2 分/次 2.布局 與環(huán)境 （15 分） ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明 確扣 1 分，流程不合理扣 1 分 ② 有流動洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動洗手設(shè)施扣 2 分，不規(guī)范洗手扣 2 分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進 行空氣凈化；每周對環(huán)境進行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實扣 2 分/項 ④ 地 面清潔，每日濕式清掃 2 次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識明顯 5 地面不潔扣 1 分/處，拖布不分 開使用不得分，無標(biāo)識扣 1 分/個 3.個人 防護 （5 分） ① 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留 長指甲，進行各 種操作時應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣 1 分 / 人，不及時更換扣 2 分。戴手飾扣 1 分/人，留長指甲扣 1 分 /人，診間不按規(guī)范進行手處理扣 2 分 /次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作。 2 一項不符

合要求扣 2分/人 4.消毒滅菌 （40） ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問 與實地查看，一項不符合要求扣 5 分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣 2 分 /項 ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣 5 分 ④ 抽出的藥液、 靜脈輸液開啟 不超過 2 小時；溶媒不超過 24 小時，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則 4 分/ 人次，導(dǎo)管更換不及時扣 2 分，因?qū)Ч茏o理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣 10 分/人次 ⑤ 碘酒、酒

精等中效消毒劑每周更換二次， 容器滅菌 2 次，無菌儲槽等容器打開使用不超過 24 小時。 3 一 項不符合要求扣 2 分 /人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換 并滅菌，置于無菌槽 （盒）內(nèi)的物品 （棉球、紗布等 ）一經(jīng)打開，使用時間不超過 24 小時。 3 一項不 符合要求扣 2 分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車應(yīng)配有手消毒 劑。 3 一項不符合要求扣 2 分/人 ⑧ 各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、 隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地 （診室或病室 ）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進行終末消毒處理， 不得進入換約室。 3 一項不符合要求扣 2 分/人 ⑨ 手術(shù)病人 HBV 、 HCV 陽性者術(shù)前必須在病 歷和手術(shù)通知單注明， 以便加強消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣 1 分 5.抗生 素管理（5 分 ） 加強抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時間 超過 2 小時扣 2 分，送檢率不達標(biāo)扣 2 分 6.病房管理 （10 分） ① 應(yīng)濕式清掃，堅持一床一套 一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣 1 分，不消毒扣 2 分 ② 病員服、床單、被套

精品文檔 等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā) 現(xiàn)一件臟或污染扣 1 分，混住不得分，隔離措施不到位扣 2 分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后， 床單元必須 進行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進行。 5 一項或一人做不 到扣 2 分 7.一次性用品管理 （5 分） 一次性醫(yī)療用品各項標(biāo)識清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效 期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識不得分，標(biāo)識不規(guī)范扣 2 分，過期扣 2 分/件 8.監(jiān)測 （10

分） ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報告表，做到不漏報 4 漏報一例扣 1 分 ②對

使用中的消毒劑按規(guī)定進行濃度和微生物污染監(jiān)測。 3 查看記錄，不符合要求扣 2 分，無記錄 不得分 ③ 每月對空氣、物表、工作人員手、 使用中的消毒 /滅菌劑等監(jiān)測一次。 3 查閱資料， 未落實不得，方法不正確扣 3 分 8.醫(yī)療 廢物管理 （5 分） ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專 用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識扣 2 分，不 分類扣 2 分，銳器處置不規(guī)范扣 2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣 2 分，一次性醫(yī)療用品使用后 不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門 （人員 ）交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣 1 分 /一處

六、護理文件書寫 存在問題： 1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時用藥護理單未記錄及

反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析： 1、護士責(zé)任心不強。 2、護士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細。 3、 護士長督查不到位。 整改措施： 1、護士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 2、加強護士責(zé)任

心教育。 3、要求護士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時檢查。

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