重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 匯總

　1、 重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

　2 2 、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)

　3 3 、重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評(píng)估制度

　4 4 、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

　5 5 、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度

　6 6 、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

　7 7 、重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度

　8 8 、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

　9 9 、重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

　10 、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度

　11 、重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度

　12 、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

　13 、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度

　14 、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度

　15 、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度

　16 、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度

　17 、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度

　18 、重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度

　19 、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度

　20 、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度

　21 、重癥醫(yī)學(xué)科查房制度

　重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

　1、重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病房管理。

　2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，具有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，能掌握心電圖和電子技術(shù)基本知識(shí)，熟練掌握搶救復(fù)蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結(jié)構(gòu)原理。

　3、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自調(diào)動(dòng)。

　4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

　5、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量儲(chǔ)備、定時(shí)補(bǔ)充、定時(shí)消毒。急救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項(xiàng)，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時(shí)清理，消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充并按規(guī)定放回原處。

　6、一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動(dòng)，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。

　7、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。

　8、工作時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)因私事向外打電話。接聽電話時(shí)，應(yīng)以最簡單的話語，以免影響工作。

　9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動(dòng)病人要約束固定好，嚴(yán)防病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。

　10、對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。

　11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

　12、科主任及質(zhì)控員隨時(shí)監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的信息資料，對(duì)存在的問題及時(shí)組織解決。科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相關(guān)記錄。

　重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)

　1、病人到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科后，認(rèn)真及時(shí)了解病情，醫(yī)護(hù)密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施。

　（1）所有患者入科時(shí)均進(jìn)行一次 APACHEⅡ評(píng)分。

　（2）病人意識(shí)狀態(tài)評(píng)定（參考 GCS 評(píng)分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動(dòng)是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。

　（3）連續(xù)生命體征監(jiān)測(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診生化及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。必要時(shí)行床旁 ECG 和胸片。

　（4）保持氣道通暢、吸氧，必要時(shí)開放氣道行機(jī)械通氣。

　（5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行 CVP 監(jiān)測和必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行有創(chuàng)性動(dòng)脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測和 CO 等測定。

　（6）常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄單位時(shí)間尿量和 24 小時(shí)出入量。

　（7）盡快向病人家屬交待病情及相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科管理制度。

　2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報(bào)病情，病情變化特別是惡化時(shí)隨時(shí)通報(bào)，涉及具體的專科病情時(shí)由專科醫(yī)生給予解釋。

　3、所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)日常病人的病情觀察及處理外，如遇專科情況請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處治。

　4、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按《病歷書寫規(guī)范》書寫。

　重癥醫(yī)學(xué)科收住制度

　為合理使用重癥醫(yī)學(xué)科病床，充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)科人員和設(shè)備的配置優(yōu)勢，方便管理，特制定本收住制度。

　（一）手術(shù)專科病人的收入

　1、術(shù)前有嚴(yán)重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先經(jīng) ICU 進(jìn)行緊急處理者，一律先轉(zhuǎn)入 ICU 治療，待病情穩(wěn)定到可以耐受手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)，并且術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)入 ICU 觀察和治療。

　2、疑難、復(fù)雜性大手術(shù)術(shù)后需要繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)處理的病人。

　3、胸外科、腦外科術(shù)后病人放入 ICU 進(jìn)行觀察和治療。

　4、急診手術(shù)后全麻病人和 70 歲以上中大型手術(shù)全麻病人。

　5、二次或三次大型手術(shù)后的全麻病人。

　6、PACU 停止收入后的術(shù)后全麻病人可以轉(zhuǎn)入 ICU 觀察治療一晚，但是需要 ICU醫(yī)生視病床情況決定是否收治。

　7、麻醉手術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外或其它威脅生命的情況。

　8、術(shù)后不明原因昏迷、蘇醒延遲、呼吸功能恢復(fù)不滿意或者呼吸衰竭的病人。

　9、新開展或罕見的復(fù)雜手術(shù)。

　（二）非手術(shù)專科病人的收入

　1、需嚴(yán)密的呼吸監(jiān)測或支持治療的病人 （1）吸入氧濃度大于 50%的病人。

　（2）需要呼吸支持治療，包括需要機(jī)械通氣治療或呼吸功能突然急性惡化需立刻進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣的病人。

　（3）需要面罩式持續(xù)正壓通氣或無創(chuàng)性通氣治療。

　2、需要循環(huán)支持的病人

　（1）需要血管活性藥物維持動(dòng)脈血壓和心輸出量。

　（2）任何原因引起的循環(huán)血容量減少所導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定。

　（3）心肺復(fù)蘇后患者。

　3、需要神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測和支持的病人

　4、需要腎臟支持治療的病人，包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血液濾過或血液超濾。

　5、其它專科重癥情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大出血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。

　（三）收住注意事項(xiàng)：

　1、收住需請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科總住院醫(yī)生會(huì)診以決定是否可以收住（如遇緊急情況可由病房醫(yī)生通知重癥醫(yī)學(xué)科的值班醫(yī)生和護(hù)士然后轉(zhuǎn)入）。

　2、所有患者入科時(shí)均進(jìn)行一次 APACHEⅡ評(píng)分。

　3、轉(zhuǎn)入前相關(guān)科室將患者的病種、病情、可能需要監(jiān)護(hù)的項(xiàng)目，準(zhǔn)備采取的診治措施，通知重癥醫(yī)學(xué)科。便于重癥醫(yī)學(xué)科做相應(yīng)準(zhǔn)備。

　4、病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

　5、醫(yī)保患者收住，參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

　6、特殊原因需收住者，必須經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。

　7、有收住指征但無經(jīng)濟(jì)承受能力者，必須請(qǐng)示行政總值班或醫(yī)務(wù)部。

　重癥醫(yī)學(xué)科收住患者病情評(píng)估制度

　1、為了客觀評(píng)估新入住患者疾病嚴(yán)重程度及判斷患者的預(yù)后，對(duì)所有入住患者的病情進(jìn)行評(píng)估。

　2、評(píng)估的方法采用 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，昏迷的患者加用 GCS 評(píng)分系統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者采取評(píng)價(jià)時(shí)間窗在 24 小時(shí)內(nèi)病情最危重時(shí)。

　3、24 小時(shí)內(nèi)死亡患者暫不予以評(píng)估。

　4、有關(guān)病情評(píng)估的相關(guān)檢查由接診醫(yī)師完成。

　5、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者 APACHEⅡ或 GCS 評(píng)分，最遲應(yīng)在患者入住我科 48 小時(shí)內(nèi)完成評(píng)分。

　6、所有轉(zhuǎn)出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 評(píng)分表專人統(tǒng)一保管。

　重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

　1、為保證重癥醫(yī)學(xué)科清潔整齊，達(dá)到醫(yī)院感染控制要求，須嚴(yán)格控制入室人員。

　2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出時(shí)必須穿外出服。

　3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

　4、嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手，用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。

　5、保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。

　重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度

　1、入重癥醫(yī)學(xué)科的患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

　2、入重癥醫(yī)學(xué)科的患者必須及時(shí)更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內(nèi)。

　3、患者及家屬應(yīng)認(rèn)真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治療、護(hù)理和管理。

　4、患者及家屬對(duì)所安排的檢查、治療、護(hù)理有疑問時(shí)，可以向醫(yī)務(wù)人員詢問，如拒絕治療、護(hù)理，應(yīng)按規(guī)定簽字。

　5、患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對(duì)有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。

　6、家屬須服從醫(yī)護(hù)人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)。

　7、患者及家屬不得隨意進(jìn)入醫(yī)護(hù)辦公室、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病歷及其它醫(yī)療文件，不得將病歷帶出院外。

　8、重癥醫(yī)學(xué)科的患者一律不允許陪護(hù)。

　重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

　1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

　2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。

　3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

　(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

　(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

　(3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期 C、B、A，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。

　4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

　重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出( ( 院) ) 制度

　1、符合下列病理狀態(tài)的病人可轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

　①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它專科進(jìn)一步診斷治療。

　②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

　③手術(shù)后病人病情穩(wěn)定。

　④病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

　2、患者需要轉(zhuǎn)回臨床專科，患者病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)出(院)事宜。

　3、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的護(hù)士。

　4、檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

　5、檢查患者的個(gè)人衛(wèi)生，轉(zhuǎn)出時(shí)患者面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔 無褥瘡。

　6、檢查各管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管/換管日期、時(shí)間，傷口敷料干燥清潔。

　7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)志清楚。

　8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準(zhǔn)備移交。

　9、向接收科室護(hù)士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。轉(zhuǎn)出(院)繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交代。

　10、根據(jù)患者病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)士（本院原則上由病房醫(yī)生和 ICU 護(hù)士）陪同。

　11、轉(zhuǎn)出(院)途中備好必要的搶救藥品及用物。認(rèn)真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。

　12、在轉(zhuǎn)出(院)時(shí)，由重癥醫(yī)學(xué)科主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科床旁進(jìn)行床旁交接班（轉(zhuǎn)院時(shí)需與接收醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行床旁護(hù)理交班），到達(dá)原科室后，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)認(rèn)真與該科室(院)的主管護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

　重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度

　1、各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

　2、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

　3、各病房設(shè)交接班記錄本，將危重 I 級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需要書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交接班。

　4、每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人 24 小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括 24 小時(shí)出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

　5、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。

　重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

　1、重癥醫(yī)學(xué)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時(shí)消毒、及時(shí)維護(hù)，保持備用狀態(tài)。

　2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證賬物相符。

　3、重癥醫(yī)學(xué)科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。

　4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。

　5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng) 2 人查對(duì)后方可丟棄。

　7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。

　8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。

　9、如需緊急搶救而患者經(jīng)費(fèi)一時(shí)確實(shí)有困難者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，并告知醫(yī)務(wù)部及我院行政值班人員由其進(jìn)行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費(fèi)問題拒絕搶救。

　重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑制度

　 1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

　2、準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。書寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

　3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。

　4、如開錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消’字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

　5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該患者的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

　6、醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑(搶救時(shí)除外)。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。

　7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。

　8、必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)。

　重癥醫(yī)學(xué)科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

　在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下制度。

　1、口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)：

　(1)醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時(shí)。

　(2)危重病的搶救時(shí)，來不及書寫醫(yī)囑時(shí)。

　2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。

　3、相關(guān)措施：

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)行的最好。

　(2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時(shí)的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號(hào)、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如 g、mg，并重復(fù)兩遍。

　(3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。

　4、護(hù)士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

　(2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。

　(3)現(xiàn)場中應(yīng)有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。

　(4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。

　(5)及時(shí)核對(duì)認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。

　(6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)字跡清楚，藥名、劑量準(zhǔn)確。

　(7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿瓶遺棄，以作為核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。

　(8)認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時(shí)在所有口頭醫(yī)囑上簽字。

　(9)建立雙方查對(duì)制度．確保口頭醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。

　重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度

　1、重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)．不留家屬陪伴。非本科及相關(guān)工作人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

　2、家屬探視，按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行。

　3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長提出，由其解答。

　4、特殊情況需入室探望的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情請(qǐng)示科主任或護(hù)士長后給予另行安排。

　5、傳染病患者一般不得探視和陪伴。

　6、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，保持安靜。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

　7、每次探視時(shí)間均有護(hù)士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進(jìn)入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進(jìn)入兩名家屬探視，其余家屬輪候進(jìn)入。

　8、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品應(yīng)賠償。

　9、入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。

　重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度

　1、按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南規(guī)定，加強(qiáng)治療床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%。

　2、床位的使用率少于 85％或至少保留一張空床。

　3、如果床位使用率大于 85％，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)務(wù)部或行政總值斑，便于合理安排。

　4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機(jī)，應(yīng)立即報(bào)給醫(yī)務(wù)處、行政總值班或主管院領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)患者的收治工作。

　重癥醫(yī)學(xué)科科務(wù)會(huì)議相關(guān)規(guī)定

　 1、為了加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量及時(shí)有效的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)對(duì)我科的科務(wù)會(huì)議作如下規(guī)定。

　2、科務(wù)會(huì)議內(nèi)容：院部及職能部的各種指令性任務(wù)傳達(dá)，科室有關(guān)行政、醫(yī)療、教學(xué)、科研相關(guān)工作布置，質(zhì)量、服務(wù)相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)措施安排等。

　3、科務(wù)會(huì)議召開時(shí)間：定于每周一早晨提早 15-30 分鐘在科內(nèi)集中召開科務(wù)例會(huì)；每月下旬召開一次全科人員參加的科務(wù)會(huì)議。

　4、科務(wù)會(huì)議主持：科務(wù)會(huì)議由科主任主持。

　5、科務(wù)會(huì)議記錄：全科科務(wù)會(huì)議內(nèi)容由科主任事先擬定，并記錄在“科務(wù)會(huì)議記錄”專用記錄本上。

　6、遇緊急、重要的事項(xiàng)，各組長及其他人員需對(duì)科務(wù)例會(huì)中缺席的人員及時(shí)做好傳達(dá)，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)公布科務(wù)會(huì)議中重要內(nèi)容。

　重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)制度

　1、健全重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制，實(shí)行科主任、各醫(yī)療組長、帶教干事負(fù)責(zé)制。

　2、科室醫(yī)師有明確的培訓(xùn)目標(biāo)、詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則，落實(shí)率>80%。

　3、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生廳和醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)師人員的繼續(xù)教育，按規(guī)定完成繼續(xù)教育學(xué)分。

　4、住院醫(yī)師按計(jì)劃完成規(guī)范化培訓(xùn)。

　5、每年的培訓(xùn)計(jì)劃中，必須包含理論和技能培訓(xùn)。

　6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。

　7、鼓勵(lì)科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學(xué)歷教育。

　重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

　1、重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。

　2、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)。工作時(shí)應(yīng)穿專用工作服(更衣)、穿室內(nèi)鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。

　3、嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長同意。探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。

　4、嚴(yán)格掌握進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)免疫抑制、特殊感染及進(jìn)行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護(hù)理。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。

　5、重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實(shí)施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時(shí)必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報(bào)告感染管理，隨訪觀察并記錄。

　6、加強(qiáng)患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對(duì)各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測。加強(qiáng)危重患者的局部護(hù)理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。

　7、進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。

　8、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。

　9、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。

　10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處和感染管理科。

　11、患者離室后，要進(jìn)行床單位消毒處理，必要時(shí)進(jìn)行病室及物品的終末消毒。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，合格后方可收治患者。

　重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

　1、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

　2、建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、ESBLS(產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌) 、PDRAB (泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。

　3、明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)告程序，及時(shí)診斷、報(bào)告、處理。

　4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

　5、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38 號(hào)文件)要求，合理選擇抗生素。

　6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。

　7、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與教育，以利于醫(yī)院感染預(yù)防與控制。

　8、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴(kuò)散與傳播。

　重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度

　1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

　(2)有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。

　(3)對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

　(4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。

　(5)連接呼吸機(jī)的管道上冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去、并有制度保證。

　(6)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

　(7)有完整的操作與觀察處置記錄。

　(8)有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。

　2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染：

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

　(2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

　(3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。

　(4)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

　(5)有完整的操作與觀察處置記錄。

　(6)有導(dǎo)管相關(guān)血行感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

　3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染：

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

　(2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

　(3)插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作、動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

　(4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

　(5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

　(6)保持會(huì)陰部清潔干燥、尤其是尿道口。

　(7)定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

　(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。

　(9)有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

　4、血液凈化(持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析)相關(guān)感染：

　(1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。

　(2)有血液凈化的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

　(3)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

　(4)嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查．有完整的監(jiān)測記錄。

　(5)有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

　(6)透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

　(7)有血液凈化所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

　重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 一、工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會(huì)場等公共場所。

　二、接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15 秒鐘。

　三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染針頭。凡預(yù)計(jì)在操作時(shí)可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。

　四、重癥醫(yī)學(xué)科采用空氣層流凈化，要定期進(jìn)行效果檢測，并根據(jù)檢測效果及時(shí)更換各級(jí)過濾材料，保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

　五、治療室每日用多功能殺菌機(jī)照射消毒 1 次，每次消毒 1 小時(shí)。細(xì)菌培養(yǎng)每月1 次。每季度測試 1 次紫外線照射強(qiáng)度并登記。

　六、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度.配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

　七、每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有液體、糞便及體液污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑規(guī)范處理后再擦拭。收住高危患者和感染患者時(shí)，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。

　八、有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。

　九、治療盤、車每日用消毒水抹洗 1 次，運(yùn)送病人的推車每周清洗消毒 1 次。

　十、治療臺(tái)及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次 十一、每日更換氧氣濕化瓶內(nèi)水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

　十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌 2 次。

　十三、血壓計(jì)袖帶、聽診器每周消毒處理 2 次無污跡。對(duì)實(shí)施床單位隔離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進(jìn)行終末消毒。

　十四、有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時(shí)傾倒，每日消毒。

　十五、接觸病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或滅菌的程序處理，污染衣被服應(yīng)集中放于指定地點(diǎn)，按時(shí)送洗不得在病室內(nèi)清點(diǎn)。

　十六、患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設(shè)明顯標(biāo)記，按規(guī)定進(jìn)行隔離。

　十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先行消毒處理后方可傾倒。

　十八、有傳染病人時(shí)備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。隔離患者的被服單獨(dú)放入雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

　十九、病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。

　重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度

　一、外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。

　二、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。

　三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔，不得干擾危重病人的治療和護(hù)理。

　四、參觀者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長集中介紹、講解。

　五、參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。

　六、參觀結(jié)束后，應(yīng)將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。

　重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度

　一、根據(jù)工作需要，與中心藥房共同商量確定重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品種類、數(shù)量，指定專人負(fù)責(zé)藥品保管工作。

　二、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。

　三、重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識(shí)按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

　四、不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置冰箱內(nèi)保存。

　五、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。

　六、對(duì)麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點(diǎn)交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號(hào)、姓名、藥名、用藥時(shí)間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安瓿，及時(shí)補(bǔ)充。

　七、特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交接。

　八、自備藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名、數(shù)量，單獨(dú)存放。

　九、外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

　重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度

　一、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，動(dòng)用后打印二聯(lián)單，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。

　二、領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。

　三、定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

　四、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。

　五、調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估量配藥。

　六、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。

　七、此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。

　八、此藥品處方每日應(yīng)分類編號(hào)，每月合訂一本，單獨(dú)保存 3 年備查。

　九、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

　重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用與保養(yǎng)制度

　一、監(jiān)護(hù)儀器使用及保養(yǎng)制度 （一）、使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。

　（二）、導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。

　（三）、換能器使用過程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時(shí)校零。換能器位置相當(dāng)于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。

　（四）、監(jiān)測時(shí)按不同年齡、病種、設(shè)置監(jiān)測項(xiàng)目的上下限范圍，并調(diào)節(jié)適宜心音響度和報(bào)警音量。

　（五）、使用過程中，如遇停電，立即關(guān)機(jī)，有問題及時(shí)報(bào)告當(dāng)班監(jiān)護(hù)組長，并通知醫(yī)學(xué)工程中心。

　（六）、保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動(dòng)監(jiān)護(hù)儀。

　（七）、便攜式監(jiān)護(hù)儀及時(shí)充電，保持良好狀態(tài)。

　二、呼吸機(jī)使用及保養(yǎng)制度

　（一）、使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意管道連接準(zhǔn)確，開通氧氣，再開放。

　（二）、濕化罐內(nèi)加好蒸餾水后再開機(jī)，每班檢查濕化瓶內(nèi)的水量，下班前加好蒸餾水。

　（三）、及時(shí)清倒積水瓶內(nèi)液體，防止影響呼吸機(jī)正常工作。

　使用過程中保持呼吸機(jī)整潔，機(jī)身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時(shí)清潔，過濾網(wǎng)及時(shí)清洗。

　（四）、呼吸機(jī)應(yīng)固定牢靠，推動(dòng)應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)，必要時(shí)兩人一起推，避免碰、撞、損壞。

　（五）、遇有停電情況，需立即脫開呼吸機(jī)，關(guān)閉呼吸機(jī)電源，改用人工呼吸輔助呼吸。

　（六）、使用結(jié)束后取下主機(jī)內(nèi)呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消毒后用清水沖凈，晾干，備用。

　（七）、長期使用時(shí)，每周更換消毒 1 次呼吸機(jī)管道和濕化器，如遇細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)立即更換呼吸機(jī)管路，以免引起感染。

　被特殊致病菌污染的呼吸機(jī)管路應(yīng)單獨(dú)消毒。

　三、注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度 （一）、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。

　各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。

　（二）、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。

　如為測壓用，需按 2ml/h 速度注入液體（1 歲以下小兒 1ml/h），以免管道堵塞。

　（三）、出現(xiàn)報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查處理，故障不能排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告后勤班護(hù)士，通知醫(yī)學(xué)工程中心維修。

　（四）、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時(shí)用 75%乙醇擦除。

　（五）、使用結(jié)束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。

　四、經(jīng)皮氧飽和度測定儀、起搏器的使用及保養(yǎng)制度 （一）、經(jīng)皮氧飽和度測定儀測試接頭與儀器接頭連接準(zhǔn)確，測試接頭與皮膚接觸良好，避開外來強(qiáng)光。導(dǎo)線不得打折，以防斷裂。使用完畢，整理用物，放回固定位置，輕拿輕放。

　（二）、起搏器應(yīng)用時(shí)必須登記，簽名。起搏導(dǎo)線連接準(zhǔn)確，不得打折，以免斷裂。起搏電池應(yīng)注明開放時(shí)間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。

　重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度

　 一、科室需要購置或補(bǔ)充更新儀器設(shè)備，必須加強(qiáng)計(jì)劃，寫出專門申請(qǐng)報(bào)告，定期將次年年度計(jì)劃交設(shè)備科。

　二、凡單價(jià)在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的儀器設(shè)備，均按固定資產(chǎn)管理辦法進(jìn)行管理。

　三、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢工作。

　四、新的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修理。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。

　五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人員不得使用儀器。

　六、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

　七、對(duì)于萬元以上設(shè)備要求有使用率限制。

　八、清理呼吸機(jī)管道、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為 100%。

　九、設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能借出。

　重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診制度

　1、凡遇到疑難病例須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

　2、急診會(huì)診:被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。

　3、重癥醫(yī)學(xué)科科內(nèi)會(huì)診：值班醫(yī)生如遇疑難病例問題無法解決，白天可請(qǐng)示主管重癥醫(yī)學(xué)科的主任，晚上請(qǐng)示當(dāng)天的咨詢班醫(yī)生，咨詢班醫(yī)生無法解決，再請(qǐng)示主管重癥醫(yī)學(xué)科的主任共同會(huì)診解決。

　4、重癥醫(yī)學(xué)科科間會(huì)診：如遇相關(guān)科室的專科情況無法處理，值班醫(yī)生在征求重癥醫(yī)學(xué)科上級(jí)醫(yī)生同意后，有權(quán)電話通知相關(guān)科室主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)生會(huì)診。被叫醫(yī)生須及時(shí)趕到，不得推諉。主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)生無法解決，再通知其二線班醫(yī)生或主任會(huì)診解決。

　5、院內(nèi)會(huì)診：科室遇到疑難病例，科內(nèi)討論認(rèn)為需院內(nèi)會(huì)診時(shí)，由科主任提出申請(qǐng)，將會(huì)診病人的病情簡介在會(huì)診前 24 小時(shí)內(nèi)送交或通過局域網(wǎng)發(fā)給邀請(qǐng)專

　家，確定會(huì)診時(shí)間及目的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請(qǐng)專家準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。不能按時(shí)參加會(huì)診者需及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部并另派專家參加。

　6、院外會(huì)診：本院專家會(huì)診不能解決的疑難病例，由主管重癥醫(yī)學(xué)科的主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并與有關(guān)外院專家聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由重癥醫(yī)學(xué)科主持，將會(huì)診意見記入病歷。

　7、會(huì)診時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)科主管醫(yī)生須詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。病情匯報(bào)時(shí)需明確提出會(huì)診目的，并記錄專家會(huì)診意見和組織實(shí)施。

　8、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診搶救病人所需藥物應(yīng)設(shè)綠色通道，保證隨時(shí)拿到。如遇障礙，應(yīng)迅速聯(lián)系院總值班，院總值班應(yīng)在第一時(shí)間給予協(xié)調(diào)解決。

　重癥醫(yī)學(xué)科三級(jí)醫(yī)師查房制度

　1、所有查房人員必須作好準(zhǔn)備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。

　2、查房時(shí)，查房人員按行政技術(shù)職務(wù)進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。

　3、查房人員在查房過程中遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不要在病床旁討論病人的診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表意見和有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

　4、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度。科主任每周一次總查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房 1～2 次，副主任醫(yī)師每周查房 2～3次，主治醫(yī)師每日查房 1 次，住院醫(yī)師堅(jiān)持每天上午、下午、晚上和節(jié)假日查房。每周至少進(jìn)行一次疑難病例查房。

　5、住院醫(yī)師報(bào)告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。

　6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

　重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度

　1、凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。

　2、死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行。

　3、死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。

　4、討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。

　5、死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報(bào)告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、記錄者簽名。

　6、死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。

　7、死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。

　重癥醫(yī)學(xué)科疑難病例討論制度

　1、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取早期明確診斷，并提出治療方案。

　2、入科室治療后未確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

　3、對(duì)診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

　4、疑難病例討論時(shí)，總住院在科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本上進(jìn)行記錄。

　5、住院醫(yī)師應(yīng)將疑難病例討論記錄另立專頁，夾入病歷。

　重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通制度

　1、來院患者均擁有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等基本權(quán)利，故醫(yī)護(hù)人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。

　2、所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直系家屬交待病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問題并簽字。

　3、手術(shù)及治療過程發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論有出入，需要調(diào)整手術(shù)治療方案，而原談話又未涉及到的內(nèi)容時(shí)，須及時(shí)通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，并在病志中記錄。

　4、病重、病危患者應(yīng)將其病情、治療搶救情況及可能的預(yù)后告知患者家屬并在病重病危通知單上簽字。

　5、重要的檢查和治療及患者病情變化時(shí)應(yīng)告知患者或患者家屬知情同意。

　6、門診病人就診時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)病人的初步診斷及所需做的檢查必須有詳細(xì)的告知，對(duì)所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。

　7、對(duì)住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的管理制度并簽字。

　8、嚴(yán)格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。

　9、嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代理談話簽字記錄。

　10、醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。

　重癥醫(yī)學(xué)科查房制度

　1、ICU 醫(yī)生堅(jiān)持每日早查房制度，早查房至少有下列人員參加：夜班醫(yī)生、夜班護(hù)士、當(dāng)天接班醫(yī)生以及分管 ICU 的主任。

　2、轉(zhuǎn)入 ICU 的病人，不論病情輕重，各專科醫(yī)生至少應(yīng)每天早上抽時(shí)間來 ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在 ICU 的情況，二是可以與 ICU 醫(yī)生碰碰面，在治療處理上與 ICU 醫(yī)生相互溝通，達(dá)成共識(shí)。查房后如有建議可以向 ICU當(dāng)班醫(yī)生提出。ICU 醫(yī)師應(yīng)尊重并盡量采納專科醫(yī)師的意見。

　3、專科醫(yī)師查房后，對(duì)專科出現(xiàn)的特殊情況應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄上，并將其情況告知 ICU 值班醫(yī)生。

　4、早查房后病人是否需要轉(zhuǎn)回病房，由 ICU 醫(yī)生和病室醫(yī)生共同商量決定，不得在未征求 ICU 醫(yī)生同意的情況下，單方面將病人轉(zhuǎn)回病房。

　5、ICU 值班醫(yī)生對(duì)入住 ICU 的病人，至少每天記一次病程記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，有特殊處理、檢查、重大的治療也應(yīng)記在病程記錄上。

　6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任制護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

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