某電廠“5.20”人身輕傷事故調查報告 20XX 年 5 月 19 日，陜西某電廠在 1 號機組啟動過程中，相繼發生 A、B 凝泵入口濾網被易溶紙堵塞的異常情況，影響機組正常啟動。在對異常情況進行處理的過程中，陜西某公司和某某項目部從工作聯系、部署、組織到現場作業，多個環節上發生集中性違章現象，工作至 5 月 20 日 03:20，造成一名工作人員受傷。

　事故發生后，某某項目部內部按規定進行了報告和應急處置，并及時報告其上級公司某某熱電廠安全監督部門和廠領導。5 月 21日即開始了獨立事故調查，并對相關責任人做出了處理決定。但始終未向陜西某公司和陜西公司報告事故。

　6 月 8 日，陜西公司安全環保監督部從某某熱電廠安全簡報得知事故后，立即對事故情況進行了了解；并在當日公司系統周視頻會上對事故情況進行了通報。鑒于事故涉及兩個單位，6 月 15 日，安全環保監督部決定按照“既要查事故原因，也要查領導責任”的要求，對“5.20”事故由公司進行了提級調查，形成該報告。(由于調規中并無“次要責任”的責任類別，故在查閱相關案例，并與集團公司安監處溝通后，決定對調規中的直接責任者和管理責任者，統一按照獎懲辦法中“次要責任人”的適用條款，提出處理建議。特此說明。) ：

　一、事故經過：

　況 （一）事故前工況 20XX 年 5 月 19 日 20：04，陜西某公司 1 號鍋爐點火，1 號機組 C 修后開機，2 號機組正常運行。

　20XX 年 5 月 19 日 22：10，1 號機 1A 凝泵斷水，設備部汽機專業高管曹某某和某某項目部汽機主管楊某某就地檢查認為 1A 凝泵入口濾網堵塞。

　22：13，某某項目部楊某某通知某某項目部汽機一班班長張某安排人員進行 1A 凝泵入口濾網清掃工作。張某隨即安排汽機二班技術員劉某某（C 修中，汽機兩個班組采取合班管理）開工作票，準備“六規”講解。

　22：32，1A 凝結水泵入口濾網差壓 10KPa 且繼續上升，當值值長張建立向設備部前夜值班副主任王興林、汽機專業高管曹某某下達“1A 凝泵”搶修令。曹某某即通知楊某某“1A 凝泵措施做好后即開工”，設備部汽機高管賴某某也要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”。隨即張某帶領某某項目部汽機檢修人員李某某、張某某、靳某開始進行 1A 凝泵入口濾網清掃工作。

　處理過程中，因 1B 凝泵入口濾網也發生堵塞，于 23：50 停運，隨即 1 號爐熄火，機組啟動中斷。

　5 月 20 日 1：30，1A 凝泵入口濾網清理工作完成，張某某、靳某離開工作現場，張某、楊某某、李某某繼續準備進行 1B 凝泵入口濾網清理工作。

　5 月 20 日 2 點左右，程某、趙某、王某（傷者）三人接受張某安排，加入連續進行的 1B 凝泵濾網清理工作。

　此時，濾網清理工作，仍未開票。

　過 （二）事故發生經過 由于陜西某公司自建廠以來，1 號機凝泵濾網處檢修平臺一直未鋪設格柵板，造成濾網清洗時，凝泵濾網無法在就地安放，必須起吊至 0 米平臺處理。此次清洗濾網過程中，起吊用手拉葫蘆的掛點選擇為濾網上方 6.9 米平臺處，因此必須將凝泵濾網上方 0 米處的格柵板移除，才能使吊索下穿至濾網處進行作業。

　凝泵濾網上方 0 米處的格柵板共有 5 塊。實際作業中，由于先期清洗 1A 濾網時，已將 1A 濾網上方兩塊格柵板移除，1A 濾網清洗結束后，考慮到濾網可能還會堵塞，故未及時將 1A 濾網上方兩塊格柵板回裝。繼續清洗 1B 濾網時，又將 1B 濾網上方兩塊格柵板移除，造成 1A、1B 濾網上方中間剩余的最后一塊格柵板兩邊失去依靠。

　3 點 20 左右，1B 凝泵濾網清洗進行到將濾網蓋水平移動過程中，由于垂直倒鏈斜向受力，與剩余的最后一塊格柵板相欺，將格柵板擠壓翻起，使格柵板脫離兩端頭支撐后向下墜落，碰到站在 1A凝泵濾網蓋上的李某某胳膊后，又砸到王某背部，致王某受傷（后查明左側第 7 根、第 8 根肋骨骨折）。李某某后退跌落到凝汽器坑底部地面（落差 1.8 米），幸未受傷。

　3 點 26 分，承運承檢部汽機主管楊某某打電話匯報承運承檢部值班副主任杜某某，杜某某立即趕到現場查看情況，同時打電話匯報承運承檢部主任王某，王某立即安排車輛將王某送到市人員醫院進行檢查就醫，CT 檢查結果顯示王某左側第 7、第 8 肋骨骨折。

　析 二、事故原因分析 因 （一）直接原因 1.現場不安全狀態。作業前未對現場存在的風險進行認真辨識，0 米處格柵板未完全移除，作業場所上部、起重機具移動通道上遺留不穩定的格柵板一塊，未采取任何安全措施，在吊索偏斜的情況下被擠壓失穩，形成高處落物。

　2.人的不安全行為。違規采取兩組倒鏈歪拉斜吊的作業方式，且作業人員操作倒鏈時，疏于觀察，使吊索強力擠壓格柵板，造成格柵板從基座上脫落下墜。

　因 （二）間接原因 作業組織混亂，作業組人員不固定，分工不明確，無作業方案，未進行作業前“六規”講解，未辦理工作票許可手續，現場無人監護，夜間特殊時段作業值班負責人未按規定到場監護指導。

　作業場地檢修設施長期不完善，檢修平臺未按設計鋪設格柵板，未設計檢修用可平行移動的起吊設備，歪拉斜吊成為常態。

　值班干部現場檢查中履職不到位，對現場違章現象熟視無睹，未及時進行糾正。

　實 三、調查確認的違章事實 本次事故暴露出陜西某公司和某某項目部存在嚴重的違章現象。

　定 （一）檢修計劃管理不符合“六規”規定 在鍋爐檢修中一旦更換相當數量管材，且在更換中使用了易溶紙，則機組啟動中必將發生凝泵濾網堵塞，不及時處理就將影響機組啟動，這在陜西某公司和某某項目部管理干部中，是普遍的共識。事實上，陜西某公司曾進行過多次機組啟動中被迫清洗凝泵濾網的現場作業。本次陜西某公司 1 號機組 C 檢，鍋爐受熱面焊接 900 道焊口，啟動中將會發生凝泵濾網堵塞事件，毫無突發性和緊急性可言，是完全可以提前預知和充分準備的。

　公司《生產作業流程“六規”管理規范》第十一條規定“基層企業要全力推進計劃性工作，對能預測的工作、可以隔天處理的缺陷應納入計劃工作，便于提前準備“六規”講解內容。主講人應提前熟悉講解材料，講解中按照提示內容講解”，第七條規定：“第一步:預安排。班（組）長要根據檢修計劃，提前對每項任務的主講人進行預安排，并落實備品備件，準備工器具、技術方案、作業指導書等”。

　陜西某公司 1 號機 C 修于 5 月 15 日已報完工，距離 5 月 19 日機組啟動足有 5 天的間隔，但陜西某公司和某某項目部卻未能按照“六規”相關制度要求提前對已完全預知的凝泵濾網清洗工作進行提前準備。既未提前明確工作組人員，也未提前準備“六規”講解材料，做好“六規”準備，雙方管理干部也均未就準備情況進行督促和檢查。即便是 5 月 19 日當日，17:01 發電部下達機組啟動命令票至值長通知消缺，仍有 5 個多小時的時間間隔，某某項目部仍未積極進行“六規”準備，陜西某也未及時下發工單，啟動工作票流程，提前辦理工作票。人為將完全可以計劃性完成的工作變成了緊急處置工作，嚴重違反公司《生產作業流程“六規”管理規范》的規定。

　（二）陜西某公司工作票管理制度未嚴格執行，現場無票進行業 作業

　凝泵濾網堵塞，最嚴重的后果是中斷機組啟動，并不存在危害人身安全和設備損壞的預期后果。陜西某公司當班值長張建立，對集團公司兩票管理標準中“5.2.16”規定的可以不使用工作票的情形不掌握，錯誤的擴大無票作業的適用范圍，向項目部下達“搶修令”，安排項目部“措施做好后即開工”，實際是安排了現場的無票作業。

　即便是按照陜西某公司《關于對生產現場設備事故搶修的相關規定》，濾網清理工作也僅適用于簡化兩票辦理流程的條款，而不應屬于無票作業的范圍。

　陜西某公司設備部汽機高管賴某某要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”，是典型的違章指揮。

　” （三）運行工作計劃性不強，值長被迫下達“搶修令” 發電部安排 1 號爐 5 月 19 日 17:01 分鍋爐點火，而此時正是交接班時間，接班人員為本輪倒班的第一個班次，對當班所要完成的工作完全沒有事先準備，必須進行必要的設備啟動前檢查和操作票、講解材料準備和“六規”講解。實際上 20:30 分左右才真正具備了點火條件，比預期的點火時間晚了 3 個小時，為了保證次日按調度要求時間并網，被迫下達“搶修令”，要求 1A 凝結水泵濾網搶修，企圖用搶修追回推遲點火耽誤的時間。工作計劃性、預見性

　不強，未考慮當班運行人員操作準備所需的時間，人為造成被迫搶修，帶來較大的風險。

　令 （四）某某項目部違反公司不“六規”不得作業的禁令 根據《陜西發電有限公司生產作業流程“六規”管理辦法》第二條之規定，作業前不進行“六規”講解不得進行現場作業。

　某某項目部在接到陜西某公司進行凝泵濾網清洗的工作任務后，沒有組織工作組成員進行危險點分析和現場環境風險辨識，未進行“六規”資料準備，未進行“六規”講解即進行現場作業。人員到達現場后，也未進行現場安全交底和風險講解，未按照陜西某公司《關于生產突發事件時生產作業流程“六規”管理的補充規定》進行“三講一落實”，嚴重違反公司禁令。

　背 （五）陜西某公司有關規定與公司制度嚴重違背 陜西某公司 20XX 年 2 月 27 日下發的《關于生產突發事件時生產作業流程“六規”管理的補充規定》，規定對于值長下達“搶修令”的突發事件處置，可以不進行“六規”講解，并且將可能“造成非停”或可能“違反調度命令”的情況，列為“生產突發事件”，突破了《陜西發電有限公司生產作業流程“六規”管理辦法》關于“作業前不進行六規講解不得進行現場作業”的硬性規定，嚴重違背公司制度。

　責 （六）值班管理干部未能認真履行到位監督指導職責 陜西某公司《關于對生產現場設備事故搶修的相關規定》和《特殊時段、特殊作業管理》均規定，“搶修”作業、夜間作業和特殊作業，作業部門值班領導和相關管理人員，均必須到位監護。

　某某項目部 5 月 19 日夜間進行 1 號機凝泵濾網清洗作業，值長下達“搶修令”后，項目部值班副主任杜某某、陜西某設備部值班副主任惠曉亮、發電部值班主任薛敏剛、安監部有關值班人員等，對此次搶修作業都是明知的，且都未按照上述制度要求在現場進行監護。有的管理人員雖然也曾到過現場，但卻把本應始終在現場進行監督“監護”和指導的責任，降格為到現場進行走馬觀花式的“檢查”，對現場存在的無票作業、歪拉斜吊、分工不明確、作業地點存在落物危險等問題，不糾正、不制止、聽之任之、麻木不仁，把本應提高監護等級的特殊時段、特殊作業變成了無人監護，存在失職行為。

　值長下達的“搶修令”本應僅限于 1A 濾網清洗，但并未明確不適用于 1B 濾網的清洗；且由于是無票作業，所以工作任務和工作范圍沒有票面條款約束，實際執行中 1A 與 1B 濾網清洗工作為連續進行，等同于擴大了“搶修令”的適用范圍，增加了工作任務，將 1B 濾網清洗也按照搶修辦理，陜西某公司夜班值班人員無一人制止和糾正，失去了夜班值班人員應有的作用。

　現 （七）某某項目部現場作業組織混亂，違章現象集中出現 當日陜西某公司凝泵濾網清理搶修工作，在工作票未辦理開工的情況下，項目部汽機一班班長張某在安排工作時，從 1A 濾網清洗開始，就未明確工作組現場負責人、監護人，未對工作組成員進行內部作業分工，作業責任制嚴重不落實。

　實際工作中作業組人員缺乏現場統一指揮，全部自主埋頭工作，互相之間缺乏配合，無人對現場進行全面觀察和監護。

　此后，在鍋爐已熄火，1B 濾網清洗已無搶修必要的情況下，仍然按照搶修模式進行無票作業。作為現場作業召集人的張某，實際擔任現場負責人的角色，在事故發生當時也并不在作業地點進行監護，而是在其他地方進行濾網清理。

　項目部汽機主管楊某某，身為值班干部，安全意識不強、概念不清，不但未制止連續無票作業，且在工作中放棄監護職責，加入工作組進行具體檢修工作，偏離了值班干部應有職責。

　作業中進行起重工作時，無人統一指揮，違反《電業安全作業規程》（第 1 部分：熱力和機械）第 16.1.9 的規定。

　現場還存在有高處墜落風險，但不系安全帶的現象。

　案 （八）作業缺乏技術支撐，特種作業未編制三措兩案

　凝泵濾網清洗作業涉及起重，屬于危險作業，根據集團公司《安全生產工作規定》必須編制三措兩案。

　陜西某公司和某某項目部雖多次進行過濾網清洗工作，但始終未形成切實可用的安全措施、組織措施和技術措施，也無濾網清洗施工方案和人員傷害應急預案，造成濾網清洗工作沒有施工方案（或作業指導書）指導，沒有技術方案規范，沒有安全措施約束，憑經驗、憑習慣進行作業。工作組成員自行其是，缺乏統一協調和安全管控。作業管理違反集團公司規定和《電業安全作業規程》（第1 部分：熱力和機械）第 16.1.1 的規定。

　業 （九）起吊作業不規范，現場人員違章進行起吊作業 當日從事凝泵濾網清洗作業的檢修人員，無人持有起重作業操作證，屬于無證進行起吊作業。檢查汽機班組培訓記錄，也未見到起吊作業的培訓項目和內容。違反《電業安全作業規程》（第 1 部分：熱力和機械）第 16.1.6 的規定。

　起吊作業過程中用水平倒鏈對重物進行橫移，屬于斜拉歪吊。倒鏈懸掛點用鋼絲繩穿過 6.9m 處格柵板用普通短架桿承重，且掛點未固定，違反《電業安全作業規程》（第 1 部分：熱力和機械）第 16.2.27 d）和第 16.3.30 的規定。

　起吊作業前未進行估重，作業人員對濾網蓋子的重量不清楚，選用起吊機具盲目進行。違反《電業安全作業規程》（第 1 部分：熱力和機械）第 16.1.7 的規定。

　象 （十）現場存在裝置性違章現象 陜西某公司 1 號機凝泵濾網設計應有的檢修平臺格柵板一直未鋪設，檢修中人員只能站在管道上、支架上，本身存在行動不便、難以快速避險等多種安全風險，安全設施竣工驗收、風險評估內審和歷次安全檢查均未能發現。

　1、2 號機凝泵濾網處未設計能夠平移的專用起吊機具，濾網清洗時，采取固定吊點歪拉斜吊成為常態。

　險 （十一）人員受傷后救護方法錯誤，存在極大風險 人員受傷后，在傷情不明的情況下，未及時呼叫救護車，由受傷人員自行走動，并用普通車輛送往醫院，期間受傷人員體位變化頻繁，極易發生二次傷害或加重傷勢，風險極大。

　差 （十二）作業人員安全意識薄弱，自我保護意識差 凝泵濾網清洗過程中，作業人員身處位置距離坑底有 1.8m—2m的高程，但作業人員均未使用安全帶。

　人員受傷后，某某項目部汽機一班班長和部門專工均未立即停止工作，重新分析辨識風險，辦理工作票，而是繼續無組織作業，直至工作結束。

　故 （十三）某某項目部未按規定及時報告事故 人員受傷后，某某項目部未向陜西某公司報告，違反公司《安全生產信息報告制度》第十五條“電力事故發生后，如果不能確定事故等級，須先報告事故情況，待事故定級后再按相應報送條款進行報送”的規定。

　 析 四、事故責任分析 任 （一）直接責任 1. 汽機專業主管楊某某，未制定或審核作業施工方案和安全措施，且以工作班成員身份參加本次作業，放棄監護職責，調整垂直葫蘆時，與調整水平葫蘆的李某某缺乏協調，操作不當，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

　楊某某應負本次事故的直接責任。

　2. 工作班成員李某某，調整水平葫蘆時，與楊某某控制垂直葫蘆的操作缺乏協調，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

　李某某應負本次事故的直接責任。

　3. 汽機一班班長張某，作為合班后的大班組負責人，對完全可以預判和已知的凝結泵濾網清理工作，未提前安排布置聯系辦理工作票及進行“六規”準備和講解的相關工作；1A 搶修作業結束后，未安排將現場安全設施完全恢復，留下動態安全隱患；在機組已經停運，1B凝泵濾網已無搶修必要的情況下，繼續無票進行 1B 濾網清掃作業；作為作業現場的實際負責人，作業前未對現場作業風險進行認真辨識，未制定防控風險的措施并向作業班成員進行安全、技術交底（三講一落實），未明確作業組成員分工，造成現場作業無人監護，且對現場的違章作業未予糾正。

　張某應負本次事故的主要責任。

　（二）管理責任 1. 陜西某公司當班值長張某某，下達“搶修令”時，理解有關制度不全面，錯誤地把可以簡化辦票流程的規定，理解為可以無票作業，且未明確“搶修令”不適用于 1B 濾網清洗工作，客觀上造成 1A、1B濾網清洗均按搶修對待。未及時督促檢修班辦理工作票開工手續，同意并放任現場無票作業。

　張某某應負本次事故的重要管理責任。

　2. 陜西某公司安環部夜班值班干部韓某，對現場的無票作業、不“六規”即進行作業等違章行為未進行制止和糾正。未按照搶修作業和特殊時段作業的相關規定到作業現場進行監護。

　韓某應負本次事故的重要管理責任。

　3. 某某項目部安全監督負責人李某某，平時對汽機專業監督不嚴，對違章行為查處不力，造成作業人員安全意識和規矩意識淡薄，違規無票作業，作業前不進行“六規”等，以及凝結泵濾網清洗作業長期采取歪拉斜吊等習慣性違章的存在。

　李某某應負本次事故的重要管理責任。

　4.熱電廠安全環保部副主任周某某，分管某某項目部安全監督工作，對項目部安全監督體系的運行，檢查監督不到位，導致項目部安全監督人員和相關管理干部安全意識安全意識不牢固，不能正確履行自身安全職責。

　周某某應負本次事故的重要管理責任。

　5. 陜西某公司發電部主任薛某某，工作計劃性、預見性不強，將 1 號爐點火啟動時間安排在交接班時刻（5 月 19 日 17:01），未將“接班值為本輪倒班的第一個班次，對當班所要完成的工作完全沒有事先準備，接班后必須進行必要的設備啟動前檢查和操作票、講解材料準備和“六規”講解才能實際開始操作”等情況，考慮在

　內。這些準備工作的必要性，不但為公司“六規”相關制度所明文規定，也被后來 1 號爐實際上 20:30 分左右才真正具備了點火條件的事實所證明。正由于實際的點火時間比計劃推遲了 3 個半小時，為了保證次日按調度要求時間并網，造成值長被迫下達“搶修令”，要求 1A 凝結水泵濾網搶修，企圖用搶修追回推遲點火耽誤的時間。人為造成被迫搶修，加大了現場作業風險。

　發電部安全教育和業務培訓不到位，值班人員對企業規章制度學習理解不正確，不能正確履行職責。前夜值長不正確的同意 1A濾網無票作業，后夜值長對 1B 濾網無票作業放任自流，在 5 月 20日 3：08 接到 1B 凝泵濾網清掃工作票的情況下，5 月 20 日 4：52才將工作票從機組長處發至值長處。

　值班中未按照本單位有關規定到夜間搶修現場進行監護，未認真履行值班干部安全職責。

　薛某某應負本次事故的重要管理責任。

　6. 陜西某公司安環部主任向某某，對部門工作管理不嚴，教育培訓不到位，對安監體系責任制落實情況缺乏檢查和考核，造成陜西某公司安環部值班人員和項目部安監人員不能正確履行職責，未及時糾正現場違章現象。

　向某某應負本次事故的重要管理責任。

　7. 設備部汽機高管、當日夜班值班干部賴某某，理解有關制度不全面，接到“1A 凝泵”搶修令后，違章指揮，要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”。

　賴某某在前夜就已經知道 1B 濾網也已堵塞，必須清洗，且 1B濾網清洗工作于 5 月 20 日 2 點左右已經實際開始，但直至 5 月 20日 2：56，賴某某才啟動 1B 凝泵濾網清掃點檢工單（發起辦票流程），對 1B 濾網清掃無票作業，明知且放任。

　值班中未按照本單位有關規定到夜間搶修現場進行監護，未認真履行值班干部安全職責。

　賴某某應負本次事故的主要管理責任。

　8. 某某項目部值班副主任杜某某，在夜間值班中明知現場存在機組啟動、凝泵濾網堵塞、值長下達“搶修令”、現場無票作業等異常情況和安全風險，但對整個夜間作業不進行統籌安排和指揮，對本部門現場作業不指導，對違章現象不制止不糾正，只對現場進行檢查，但未按照陜西某公司有關規定到夜間搶修現場進行監護，未認真履行帶班主任安全職責。

　杜某某應負本次事故的主要管理責任。

　（三）領導責任

　1. 陜西某公司設備部汽機主管副主任、當日值班副主任惠某某，在 5 月 19 日正常上班中明知機組即將啟動，但對啟動中將出現的凝泵濾網堵塞等異常情況，應當預見而沒有預見，未對檢修部做出提前性的計劃檢修安排（設備部負有計劃管理職責）；在夜間值班中明知現場存在機組啟動、凝泵濾網堵塞、值長下達“搶修令”、現場無票作業等異常情況和安全風險，但對整個夜間作業不進行統籌安排和指揮，對本部門值班干部的工作不指導，對違章指揮不制止不糾正，且未按照本單位有關規定到夜間搶修現場進行監護，未認真履行帶班主任安全職責。

　隱患排查治理工作有漏洞，對 1 號機凝泵濾網處缺乏作業平臺等與設計明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設施等現場裝置性違章現象，未能及時發現和整改。

　惠某某應負本次事故的重要領導責任。

　2. 陜西某公司設備部主任賈某，明知機組即將啟動，但未結合 C修內容，對更換爐管后啟動中可能出現的異常情況，進行預判，未對部門相關人員進行風險提示和預防性工作安排。

　部門管理不嚴，對相關人員責任制落實情況缺乏檢查和考核。安全教育和業務培訓不到位，造成人員理解制度有偏差，出現違章指揮現象。

　隱患排查治理工作有漏洞，對現場裝置性違章現象未能及時發現和整改。

　賈某應負本次事故的重要領導責任。

　3. 某某項目部主管培訓副主任肖某某，日常安全生產培訓管理有漏洞，“兩票”及“六規”相關標準、規范和制度學習培訓不到位，使相關制度未能正確執行。對國家關于起重作業中，地面操作人員的培訓、考核及發證由企業自主進行的規定不掌握，檢修班組未開展起重作業知識的培訓，使檢修人員起重安全知識缺乏，并違章實施起重作業。

　肖某某應負本次事故的重要領導責任。

　4. 某某項目部汽機專業副主任胡某某，對分管專業安全生產工作疏于管理，未能按照公司“六規”相關制度，對完全可以預見的檢修工作進行計劃性和預見性安排；沒有督促技術人員提前編制預見性工作的施工方案和相關措施；沒有安排班組提前辦理工作票，并進行“六規”的準備和實施。

　安全思想教育不到位，班組作業人員安全思想不堅定，安全意識不牢固，作業現場違章集中發生。

　業務技能培訓不到位，班組檢修人員未進行輕小型起重設備及起重知識的技術培訓和考核，造成作業現場違章從事起重作業。

　風險防控和隱患排查工作有漏洞，危險作業未編制“三措兩案”；對 1 號機凝泵濾網處缺乏作業平臺（2 號機是完善的）等與設計明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設施等現場裝置性違章現象，未能及時發現并向陜西某公司提出整改要求。

　胡某某應負本次事故的主要領導責任。

　5. 某某項目部主任王某，明知機組即將啟動，但未結合 C 修內容，對更換爐管后啟動中可能出現的異常情況，進行預判，未對部門相關人員進行風險提示和預防性工作安排。

　部門管理不嚴，對相關人員責任制落實情況缺乏檢查和考核，造成項目部干部和員工不能正確履行自身安全職責。

　安全教育和業務培訓不到位，造成人員安全思想不堅定，安全意識不牢固；理解制度有偏差，不“六規”即開始作業；作業現場違章現象集中發生。

　風險防控和隱患排查工作有漏洞，未指導管理干部及時編寫危險作業“三措兩案”；現場裝置性違章現象未能及時發現。

　發生人身傷害事故后，未及時向陜西某公司報告。

　王某應負本次事故的重要領導責任。

　6. 陜西某公司分管生產副總經理兼總工程師寧某某，作為陜西某公司分管安全生產的負責人，對陜西某公司安全生產管理不嚴，各

　生產職能部門安全生產責任制落實不到位，值班干部不能按規定到位履行安全職責。對項目部監管不到位，項目部不進行“六規”即進行作業，陜西某公司管理干部無人糾正。

　本次機組啟動，未對啟動中可能出現的問題，進行預見性安排和風險提示。

　制度建設存在差距，陜西某公司《關于生產突發事件時生產作業流程“六規”管理的補充規定》，嚴重違背公司制度。

　安全生產教育培訓工作有漏洞，人員對于集團公司《工作需、操作票管理標準》理解出現偏差，把不符合無票作業的工作任務，按照無票作業進行安排和處理。

　現場安全設施管理責任不落實，對 1 號機凝泵濾網處檢修平臺漏裝格柵板，這一不符合涉及標準的裝置性違章，未能通過隱患排查及時發現并治理。

　雙重預防機制運行不正常，對現場存在的安全作業條件不具備、限于設施不完備進行的歪拉斜吊風險，未組織辨識和提示。

　未要求項目部編寫，并批準常見危險作業的“三措兩案”，此前多次凝泵濾網堵塞清洗作業均無安全技術組織措施和施工方案。

　寧某某應負本次事故的主要領導責任。

　7.熱電廠總工程師，作為熱電廠分管安全生產的技術負責人，對項目部安全教育培訓管理松懈，對技術管理工作檢查、指導不到位，使項目部安全生產技術管理和培訓管理責任不落實，危險作業“三措兩案”缺失，班組技術培訓項目不全面，員工起重作業安全知識缺乏，風險辨識能力不足，管控措施不全面、不落實，隱患排查不能對照有關技術標準深入開展，違章作業集中發生。

　應負本次事故的重要領導責任。

　8.某某熱電廠駐陜西某項目部分管副廠長，作為某某熱電廠駐陜西某項目部分管安全生產的負責人，落實責任、落實制度不力，對項目部日常管理松懈，各項工作檢查與考核不到位，使項目部安全生產責任制管理、“六規”管理、工作票管理、危險作業管理、教育管理、反違章管理、風險管控和隱患排查等方面，均存在短板和不足，最終導致人身傷害事故的發生。

　應負本次事故的主要領導責任。

　9. 某某熱電廠副廠長（主持工作），作為某某熱電廠主要負責人，落實陜西公司要求不力，主體責任落實不到位，對企業安全生產管理不嚴格，對各級干部安全生產責任制落實的檢查與考核不到位，特別是企業各職能部門對駐外項目部的檢查、指導、監督存在漏洞，使項目部的日常安全管理存在短板和不足。

　事故發生后，未按規定及時向陜西公司報告。

　應負本次事故的重要領導責任。

　10. 陜西某公司黨委書記，作為陜西某公司黨委主要負責人，落實陜西公司要求不力，履行“黨政同責、一崗雙責”要求不到位，未能充分發揮黨群組織對安全生產的保障監督作用。

　應負本次事故的重要領導責任。

　11. 陜西某公司總經理，作為陜西某公司主要負責人，落實陜西公司要求不力，主體責任落實不到位，對陜西某公司安全生產管理不嚴格，對各生產職能部門安全生產責任制落實的檢查、指導和考核不到位，對項目部的一體化管理不到位。

　安全教育力度不夠，本次事故中暴露出各級干部安全思想、安全意識不牢固；培訓工作存在短板，部分干部對制度的理解和運用不正確。

　風險防控和隱患排查機制未能有效運行，現場存在裝置性違章。

　對某某項目部的一體化管理不深入，監管、指導不到位，雖對項目部“六規”不能認真開展的情況早有了解，但未能及時糾正和整頓。

　應負本次事故的重要領導責任。

　 見 五、對事故責任的處理意見

　略。

　議 六、應采取的整改措施建議 陜西某公司和某某項目部必須深刻吸取事故教訓，采取以下措施，防止類似事故再次發生：

　（一）組織事故反思活動，在全體生產人員中開展“四不放過”分析活動，指導員工正確理解“事故原因不清不放過，責任者未受處理不放過，整改措施不落實不放過，應受教育的人未受到教育不放過”的原則，一要對照自身崗位的類似風險，分析可能發生的事故，二要分析自身應吸取什么教訓和接受什么教育，三要分析本崗位作業中應采取什么措施才能防止事故發生，四要分析本崗位如果發生事故，會受到什么處罰和責任追究。

　（二）必須加強檢修作業的計劃管理，加強檢修作業和運行操作任務的預測、預判和預見性安排，通過超前分析和布置，將可能的突發性任務轉化為計劃性管理。布置檢修作業和運行操作，必須將“六規”準備和講解所需的時間考慮在內。管理干部要按照分工，督促檢修班組提前準備講解材料。

　（三）要堅決落實公司不開展“六規”不得進行作業的要求，無論是否開具工作票，都必須進行“六規”講解后方可進入現場作業。

　“六規”講解材料的準備，必須事先踏勘現場、查閱圖紙、規程和作業指導書，既要辨識作業前存在的風險，也要辨識隨著作業過程進展而可能出現的動態風險，風險控制措施的執行必須落實到人。

　（四）對搶修和特殊時段、特殊作業必須從嚴控制，同時要嚴格執行干部到位監護制度，并提高監護等級。嚴禁把監護人把“監護”變為“檢查”，出現監護人脫崗現象。如作業條件難以保證人身安全，則禁止安排設備搶修和特殊時段、特殊作業。

　（五）堅決杜絕無票作業現象。除緊急處置現場發生的正在危及人身安全和可能造成設備直接損壞的安全的事故外，一律不得無票作業。

　（六）加強作業過程中特種作業的安全管理，對特種作業項目必須編制三措兩案后方可開工。總工程師應組織技術管理干部，對常見檢修作業中的各類特種作業環節進行梳理，預先編制典型措施和預案，批準后匯編成冊備用。特種作業人員必須持證上崗，且所持證照應與所從事的作業類型完全匹配。

　起重作業，除起重機司機、指揮和司索必須持有特種設備管理部門頒發的操作證外，其他地面操作人員和使用未納入特種設備名錄的輕小型起重機械的人員，必須經過企業內部培訓和考核，掌握起重作業安全知識和技能后，方可從事作業。

　（七）舉一反三，對現場安全設施配置和檢修作業條件進行隱患排查，對容易出現歪拉斜吊操作的場合，必須配置專用的可平移起吊設施；對檢修現場可能出現人員強迫體位和行動不便情況的，必須配置專用檢修平臺或操作平臺，消除裝置性違章。鼓勵作業人員對現場的安全設施不完善、安全作業條件不具備等現象進行合理化建議，企業必須對建議人進行獎勵。

　（八）加強人員安全思想教育和安全技能培訓，提高人員自我保護意識，鼓勵拒絕違章指揮和不按規定進行危險作業；提高員工辨識現場風險的能力，以及正確執行安全措施的能力。

　（九）完善反違章的制度體系和工作機制，加大現場反違章工作力度，加重對違章行為的考核。領導干部要嚴格落實反違章責任制，對不履行反違章職責或對違章檢出率偏低的管理干部要進行問責。鼓勵員工利用電話、拍照、視頻等形式，對違章現象進行舉報，企業要對舉報人保密并獎勵。

　（十）嚴肅不安全事件報告管理。發生人身傷害，在無法確定傷害程度和事故等級的情況下，應按照公司《安全生產信息報送制度》第十五條的規定，先行報告事故。

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