下面是小編為大家整理的2023年病區(qū)簡(jiǎn)介、內(nèi)科病歷采集及書(shū)寫(xiě)教案講稿（全文完整）,供大家參考。

　

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　病區(qū)簡(jiǎn)介 、 內(nèi)科病歷采集及書(shū)寫(xiě)教案 講稿

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　 同學(xué)們：大家 上 午好！今天我們要講授病區(qū)簡(jiǎn)介、內(nèi)科病歷采集 及 書(shū)寫(xiě)部分的內(nèi)容。本課程的教學(xué)大綱要求是：

　• 1、熟悉：內(nèi)科病歷采集。

　• 2. 掌握：病歷書(shū)寫(xiě) • 3. 了解：醫(yī)院病區(qū)分布及特點(diǎn)介紹。

　• 接下來(lái)我們就針對(duì)上述要求進(jìn)行講解。

　（一）

　醫(yī)院病區(qū)分布及特點(diǎn)介紹 （二）內(nèi)科病歷采集及書(shū)寫(xiě)

　 病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。由問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。

　（一）.病歷的重要性：

　（1）醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料，法律性文件。

　（2）診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù)。

　（3）病人再患病時(shí)協(xié)助診斷和治療的重要參考資料。

　（4）完整的病案編寫(xiě)是培養(yǎng)臨床醫(yī)生進(jìn)行分析、綜合和判斷能力的重要鍛煉方法，是醫(yī)生最主要的基本功之一，是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平的重要標(biāo)志，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的主要依據(jù)。

　（二）.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：

　（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)（指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外）。

　（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

　（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。

　（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國(guó)際疾病分類（ICD—9）》書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯

　名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。

　（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如 1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用 Am 代表上午，Pm 代表下午，中午 12 時(shí)為 12N，午夜 12 時(shí)為 12MN。

　（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。

　（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。

　（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。

　（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2 年）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。

　（10）書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72 小時(shí)內(nèi)完成。

　（三）.完整病歷的內(nèi)容 1.入院病史的收集 （1）一般項(xiàng)目：姓名、職業(yè)（工種）、性別、住址、年齡、病史敘述者、婚姻、可靠程度、籍貫（省、市、縣）、入院日期、民族、記錄日期 一般項(xiàng)目填寫(xiě)要求：a.年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。b.職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。c.地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。d.入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。e.病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

　（2）主 訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

　 主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò) 20 字為宜。

　不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出 舉例：

　咽痛、高熱 2 天。

　活動(dòng)后心悸氣短 2 年，下肢水腫 2 周。

　多飲、多尿、多食伴消瘦 1 年。

　確診“急性白血病”半年，入院行化療。

　發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”1 年，入院行手術(shù)治療。

　（3）現(xiàn)病史

　病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

　現(xiàn)病史內(nèi)容：

　1) 起病情況、起病時(shí)間、緩急， 2) 可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

　3) 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。

　對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

　4) 病情發(fā)展與演變（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現(xiàn)）

　5) 伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。

　6) 發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

　7) 發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

　8) 與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

　（4）既往史

　 是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

　1) 既往一般健康狀況。

　2) 有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。

　3) 有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。

　（5）系統(tǒng)回顧 身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。

　內(nèi)容：

　1) 呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

　2) 循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。

　3) 消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

　4) 泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。

　5) 造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

　6) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。

　7) 神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。

　8) 肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。

　（6）個(gè)人史 1) 出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。

　2) 起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

　3) 過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

　4) 有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。

　5) 對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

　（7）婚姻史

　 結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

　（8）月經(jīng)及生育史

　1）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

　 初潮年齡

　行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）

　末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

　 經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。

　2）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

　（9）家族史 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。

　2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

　2.體格檢查 1) 生命體征：體溫 ℃ 、 脈率 次/分鐘、呼吸頻率 次/分鐘、血壓 mmHg 。

　2) 一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

　3) 皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等

　4) 淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）

　5) 頭部及其器官：

　 頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。

　嬰兒需記錄前囟門(mén)大小、飽滿或凹陷。

　眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）， 鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

　 耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。

　 鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

　 口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以專業(yè)格式標(biāo)明位置），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射）， 喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

　6) 頸 部

　 是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

　7)

　胸 部 胸廓：對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、胸骨壓痛，呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

　肺臟：

　視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。

　 觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

　 叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下界移動(dòng)度。

　聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。

　心臟：

　視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū)隆起。

　觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和

　心包摩擦感。

　叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（如表）。

　聽(tīng)診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2 與 A2 的比較、額外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。

　8) 血管檢查 橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無(wú)奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。

　周圍血管征：有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、水沖脈。

　9) 腹 部 視診：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。

　 觸診：

　腹壁：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及 包塊 （部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。

　肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。

　膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。

　脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表示。

　腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹。

　叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

　聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血管雜音。

　10) 肛門(mén)及直腸 ( 必要時(shí)檢查 )

　有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。

　肛門(mén)指檢時(shí)應(yīng)注意肛門(mén)括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無(wú)觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。

　11) 外生殖器

　根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。男性：陰毛分布，有無(wú)發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。

　12) 脊柱及四肢

　 脊柱：有無(wú)畸形 、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度 。

　 四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。

　13) 神經(jīng)系統(tǒng)

　 生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　 病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

　腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

　14) 專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等。

　3.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如是入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

　4. 摘 要

　 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

　摘要內(nèi)容：

　1) 姓名、性別，年齡，婚姻，籍貫、職業(yè)，主訴、入院日期。

　2) 現(xiàn)病史中主要部分，予以系統(tǒng)化摘要敘述 ( 不是重抄現(xiàn)病史 ) 。

　3) 既往史中之主要部分。

　4) 物理檢查包括一般狀態(tài)，頭、頸、心、肺、腹，四肢，神經(jīng)反射之陽(yáng)性體征及重要陰性體征。

　5) 化驗(yàn)及其他重要檢查之有關(guān)陽(yáng)性結(jié)果。

　5.入院診斷

　 按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾

　病...

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