*** 人民醫(yī)院

　規(guī)章制度匯編

　 (醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、醫(yī)技分冊(cè)) ***人民醫(yī)院 2012 年 12 月

　目

　錄

　第一章:醫(yī)務(wù)管理工作制度 ................................................................................................................. 17 一、醫(yī)療核心制度 ............................................................................................................................... 17 1、首診負(fù)責(zé)制度 ......................................................................................................................... 17 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ................................................................................................................. 17 3、分級(jí)護(hù)理制度 ......................................................................................................................... 18 4、術(shù)前討論制度 ......................................................................................................................... 19 5、疑難危重病例討論制度 ......................................................................................................... 20 6、死亡病例討論制度 ................................................................................................................. 20 7、危重病人搶救制度 ................................................................................................................. 20 8、醫(yī)療查對(duì)制度 ......................................................................................................................... 20 9、病歷書寫制度 ......................................................................................................................... 22 10、值班、交接班制度 ............................................................................................................... 24 11、臨床用血管理制度 ............................................................................................................... 24 12、會(huì)診制度 ............................................................................................................................... 26 13、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ............................................................................................................... 27 14、醫(yī)患溝通制度(試行) ........................................................................................................... 28 二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ....................................................................................................................... 31 1、***人民醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 ............................................................................... 31 2、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 ................................................................................................. 37 3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件(隱患)報(bào)告制度 ..................................................................................... 41 附件一:醫(yī)療質(zhì)量安全事件得定義、分類、常見得醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ................................. 45 附件二:醫(yī)療質(zhì)量安全事件(隱患)登記表 ................................................................................. 46 附件三:醫(yī)療質(zhì)量安全事件(隱患)報(bào)告表 ................................................................................. 47

　4、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 ..................................................................................... 49 三、手術(shù)質(zhì)量管理制度 ....................................................................................................................... 51 1、***人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理工作制度(試行) ....................................................................... 51 附件一 :***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師分級(jí)表(2012 年度) .................................................................. 54 附件二:***人民醫(yī)院臨床科室手術(shù)分級(jí)(試行) ......................................................................... 55 3、術(shù)前病例討論制度 ................................................................................................................. 58 4、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度 ..................................................................................... 59 附件:手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表 ................................................................................................. 62 5、圍手術(shù)期管理制度 ................................................................................................................. 62 6、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ................................................................................................................. 63 附件二:手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 .......................................................................................................... 64 附件三:***人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ........................................................................................ 65 7、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 ............................................................................................. 65 附件一:非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 ............................................................................................. 68 附件二:非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 ................................................................................................. 69 此表一式兩份,一份科室保留,一份交醫(yī)務(wù)部。

　....................................................................... 69 8、術(shù)后患者管理制度與處理工作流程 ..................................................................................... 69 9、手術(shù)安全核查管理制度 ......................................................................................................... 70 附件:手術(shù)安全核查得內(nèi)容及流程 ............................................................................................. 70 10、重大手術(shù)上報(bào)審批制度 ....................................................................................................... 71 11、手術(shù)中輸血制度 ................................................................................................................... 72 四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益 ................................................................................................................... 72 1、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利得制度 ............................................................................................. 72 2、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 ..................................................................................... 73 3、手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖 ......................................................................................... 73 4、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 ................................................................................. 73 5、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度 ..................................................................................................... 74 6、急診預(yù)檢分診制度 ................................................................................................................. 75 7、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度 ............................................................. 75 8、醫(yī)院外來短期工作人員得技術(shù)資質(zhì)管理得規(guī)定與程序 ..................................................... 76 9、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 ................................................................................................. 77 10、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度 ....................................................................................................... 78 11、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法 ....................................................................................................... 79 12、醫(yī)療安全管理制度 ............................................................................................................... 82 13、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ............................................................................................................... 82

　14、關(guān)于會(huì)診管理得有關(guān)規(guī)定 ................................................................................................... 82 15、人員緊急替代制度與程序 ................................................................................................... 84 16、住院時(shí)間超過 30 天患者得管理與評(píng)價(jià)制度 ..................................................................... 85 附表:“住院時(shí)間超過 30 天得患者”專項(xiàng)登記表 ................................................................... 85 附表:住院時(shí)間超過 30 天得患者檢查監(jiān)督評(píng)價(jià)表 ................................................................... 87 17、醫(yī)療告知制度 ....................................................................................................................... 88 18、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度 ........................................................................... 88 19、患者病情評(píng)估管理制度 ....................................................................................................... 90 20、醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度 ............................................................................................................... 91 21、

　***人民醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 ................................................................................. 93 界首市醫(yī)院危急值報(bào)告制度補(bǔ)充規(guī)定 ....................................................................................... 94 22、約束器具使用制度 ............................................................................................................... 96 23、醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度 ............................................................... 97 附件:***人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表 ....................................................................... 97 24、病案室工作制度 ................................................................................................................... 98 25、病歷管理制度 ....................................................................................................................... 98 26、病案服務(wù)管理制度 ............................................................................................................... 99 27、臨床路徑管理工作制度 ..................................................................................................... 100 第一章 制度總則 ............................................................................................................. 100 第二章 臨床路徑得組織管理制度 ........................................................................................... 100 第三章 臨床路徑得開發(fā)與制定得管理制度 ........................................................................... 100 第四章 臨床路徑實(shí)施應(yīng)用管理制度 ....................................................................................... 101 第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度 ........................................................................................... 102 28、臨床路徑知情同意告知管理制度 ..................................................................................... 102 附件:臨床路徑病種管理知情同意書 ....................................................................................... 103 29、血液凈化中心工作制度 ..................................................................................................... 103 30、血液透析患者接診、登記制度 ......................................................................................... 103 31、透析液與透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度 ..................................................................................... 104 32、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 ......................................................................... 104 33、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 ......................................................................................................... 104 34、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度 ......................................................................... 106 35、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作得資格許可授權(quán)制度 ..................................................... 107 36、醫(yī)療登記統(tǒng)計(jì)工作制度 ..................................................................................................... 107 37、非懲罰性醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度 ......................................................................... 108 五、麻醉科相關(guān)工作制度 ................................................................................................................. 108

　1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 ....................................................................................... 108 2、麻醉恢復(fù)室得管理制度 ....................................................................................................... 111 3、麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作制度 ................................................................................................... 112 4、麻醉恢復(fù)室護(hù)士長職責(zé) ....................................................................................................... 112 5、恢復(fù)室護(hù)士職責(zé) ................................................................................................................... 112 6、病人交接制度(與手術(shù)室、與病房) ................................................................................... 113 7、毒、麻限制藥品管理制度 ................................................................................................... 113 8、醫(yī)療器械使用、消毒與保養(yǎng)制度 ....................................................................................... 113 9、外來人員參觀制度 ............................................................................................................... 113 10、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度 ................................................................................. 113 11、麻醉前病情評(píng)估與討論制度 ............................................................................................. 114 12、麻醉科術(shù)后訪視制度 ......................................................................................................... 114 13、麻醉前知情同意制度 ......................................................................................................... 115 14、麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 ............................................................................................. 115 15、康復(fù)治療效果滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)制度 ................................................................................. 116 六、急診科管理制度 ......................................................................................................................... 116 1、急診科建設(shè)與管理指南 ....................................................................................................... 116 第一章 總則 ............................................................................................................................... 116 2、首

　診

　負(fù)

　責(zé)

　制 ........................................................................................................... 119 3、急診病人接診及護(hù)送入院制度 ........................................................................................... 119 4、急診病人須知 ....................................................................................................................... 119 5、急診程序 ............................................................................................................................... 119 6、急診觀察室工作制度 ........................................................................................................... 120 7、急診留觀病歷書寫制度 ....................................................................................................... 120 8、急診就診制度 ....................................................................................................................... 121 9、急診科查房制度 ................................................................................................................... 121 10、急診科工作制度 ................................................................................................................. 121 11、急診科規(guī)范 ......................................................................................................................... 122 12、急診科設(shè)施配置及管理 ..................................................................................................... 122 13、急診搶救室工作制度 ......................................................................................................... 123 14、急診搶救室規(guī)章制度 ......................................................................................................... 123 15、急診搶救制度 ..................................................................................................................... 123 16、急診清創(chuàng)手術(shù)室規(guī)章制度 ................................................................................................. 124 17、急診收住制度 ..................................................................................................................... 124 18、急診死亡病例討論制度 ..................................................................................................... 124

　19、急診診區(qū)規(guī)章制度 ............................................................................................................. 124 20、急診轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 ............................................................................................................. 125 21、緊急外派搶救制度 ............................................................................................................. 125 22、培訓(xùn)與教育制度 ................................................................................................................. 125 23、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病報(bào)告制度 ............................................................................. 125 24、院內(nèi)急救接診,診療管理制度 ........................................................................................... 126 25、院前急救管理制度 ............................................................................................................. 127 26、災(zāi)害事故急救管理制度 ..................................................................................................... 128 27、急危重癥優(yōu)先處置制度 ..................................................................................................... 129 28、急診手術(shù)管理制度 ............................................................................................................. 130 七 、中醫(yī)工作相關(guān)制度 ................................................................................................................... 130 1、中醫(yī)科工作制度 ................................................................................................................... 130 2、中醫(yī)病歷管理制度 ............................................................................................................... 130 3、中醫(yī)特色分級(jí)查房制度 ....................................................................................................... 131 4、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考核制度 ................................................................................... 132 5、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度 ............................................................................... 133 第二章:科教工作制度 ....................................................................................................................... 134 ***人民醫(yī)院圖書室管理工作制度 ........................................................................................... 134 醫(yī)學(xué)圖書管理制度 ..................................................................................................................... 135 聲像電教工作制度 ..................................................................................................................... 135 進(jìn)修醫(yī)師管理制度 ..................................................................................................................... 135 新職工上崗前培訓(xùn)制度 ............................................................................................................. 136 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 ............................................................................................................. 136 臨床科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)管理制度 ..................................................................................... 137 急診醫(yī)務(wù)人員職能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)制度 ..................................................................................... 138 醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 ..................................................................................................................... 139 醫(yī)院圖書館信息服務(wù)制度 ......................................................................................................... 140 衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度(試行) ..................................................................................... 140 醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 ..................................................................................................................... 140 醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度 ......................................................................................... 141 第三章:護(hù)理工作制度 ....................................................................................................................... 142 一、護(hù)士值班、交接班制度 ..................................................................................................... 142 二、查對(duì)制度 ............................................................................................................................. 143 三、分級(jí)護(hù)理制度 ..................................................................................................................... 144 四、護(hù)理文書書寫制度 ............................................................................................................. 145

　五、搶救工作制度 ..................................................................................................................... 145 六、危重患者搶救與上報(bào)制度 ................................................................................................. 146 七、護(hù)理質(zhì)量管理制度 ............................................................................................................. 146 八、給藥制度 ............................................................................................................................. 146 九、護(hù)理查房制度 ..................................................................................................................... 147 十、健康教育制度 ..................................................................................................................... 147 十一、護(hù)理會(huì)診制度 ................................................................................................................. 147 十二、病房一般消毒隔離管理制度 ......................................................................................... 147 十三、護(hù)理安全管理制度 ......................................................................................................... 148 十四、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告與管理制度 ................................................................................. 148 十五、護(hù)理缺陷(不良事件)管理制度 ..................................................................................... 149 十六、飲食管理制度 ................................................................................................................. 150 十七、教學(xué)科研管理制度 ......................................................................................................... 150 十八、護(hù)理人員分級(jí)培訓(xùn)制度 ................................................................................................. 150 十九、護(hù)理人員分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃 ................................................................................................. 150 二十、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度 ..................................................................................................... 152 二十一、藥品、物品、器械管理制度 ..................................................................................... 152 二十二、護(hù)理會(huì)議制度 ............................................................................................................. 153 二十三、執(zhí)行醫(yī)囑制度 ............................................................................................................. 153 二十四、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度 ......................................................................... 153 二十五、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)(輸血、藥物不良反應(yīng)等)得護(hù)理管理制度 ..................................... 153 二十六、護(hù)理部工作制度 ......................................................................................................... 154 二十七、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)科室得管理制度 ................................................................................. 155 二十八、護(hù)理質(zhì)量督查反饋制度 ............................................................................................. 155 二十九、護(hù)理投訴管理制度 ..................................................................................................... 155 三十、護(hù)士定期考核制度 ......................................................................................................... 155 三十一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)(缺陷)防范制度 ......................................................................................... 155 三十二、住院患者身份識(shí)別制度 ............................................................................................. 156 三十三、護(hù)理病例討論制度 ..................................................................................................... 156 三十四、介入導(dǎo)管室護(hù)理工作制度 ......................................................................................... 156 三十五、病房管理制度 ............................................................................................................. 157 三十六、急診科護(hù)理工作制度 ................................................................................................. 157 三十七、供應(yīng)室護(hù)理工作制度 ................................................................................................. 157 三十八、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度 ......................................................................................... 158 三十九、血液透析室護(hù)理工作制度 ......................................................................................... 158

　四十、新生兒室護(hù)理工作制度 ................................................................................................. 158 四十一、新生兒室安全制度 ..................................................................................................... 159 四十二、手術(shù)室護(hù)理工作制度 ................................................................................................. 159 四十三、手術(shù)病人查對(duì)制度 ..................................................................................................... 159 四十四、手術(shù)物品查對(duì)制度 ..................................................................................................... 160 四十五、手術(shù)室交接班制度 ..................................................................................................... 160 四十六、患者術(shù)前術(shù)后訪視制度 ............................................................................................. 160 四十七、護(hù)士長夜查崗管理制度 ............................................................................................. 161 四十八、護(hù)理人員考核考評(píng)制度 ............................................................................................. 161 四十九、注 射 室 工 作 制 度 ............................................................................................. 161 五十、治 療 室 工 作 制 度 ................................................................................................. 161 五十一、換 藥 室 工 作 制 度 ............................................................................................. 162 五十二、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 ......................................................................... 162 五十三、護(hù) 理 人 員 繼 續(xù) 教 育 制 度 ........................................................................... 162 五十四、防范患者跌倒、墜床得管理制度 ............................................................................. 162 五十五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ..................................................................................................... 163 五十六、護(hù)士薪酬制度 ............................................................................................................. 163 五十七、護(hù)士同工同酬制度 ..................................................................................................... 163 五十八、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得保障制度 ......................................................................... 163 五十九、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得保障措施 ......................................................................... 164 六十、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得考評(píng)激勵(lì)機(jī)制 ..................................................................... 164 六十一、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度 ......................................................................... 164 六十二、圍手術(shù)期患者護(hù)理評(píng)估制度 ..................................................................................... 165 六十三、觀察、了解與處置患者用藥與治療反應(yīng)制度 ......................................................... 165 六十四、保障常用儀器、設(shè)備與搶救物品使用得制度 ......................................................... 165 六十五、標(biāo)本采集應(yīng)急管理制度與應(yīng)急預(yù)案 ......................................................................... 165 六十六、手術(shù)室管理制度 ......................................................................................................... 168 六十七、手術(shù)安全核查制度 ..................................................................................................... 168 六十八、手術(shù)患者交接制度 ..................................................................................................... 169 六十九、手術(shù)中安全用藥制度 ................................................................................................. 169 七十、手術(shù)室標(biāo)本管理制度 ..................................................................................................... 169 七十一、護(hù)士崗位職業(yè)防護(hù)制度 ............................................................................................. 170 第三章:醫(yī)院感染控制相關(guān)工作制度 ............................................................................................... 172 一、醫(yī)院感染管理工作制度 ..................................................................................................... 172 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 ..................................................................................................... 172

　三、醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度 ................................................................................................. 173 四、醫(yī)院消毒藥械管理制度 ..................................................................................................... 174 五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 ................................................................................. 175 六、醫(yī)療廢物管理制度 ............................................................................................................. 175 七、醫(yī)療廢物分類收集存放及交接登記管理制度 ................................................................. 176 八、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度 ............................................................................................. 177 九、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制制度 ......................................................................... 177 十、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ................................................................................. 180 1、感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ................................................................... 180 2、感染性疾病門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ............................................................... 180 3、感染性疾病病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ............................................................... 180 4、門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ........................................................................... 181 5、病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ................................................................................... 181 6、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ............................... 182 7、產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ................................................................................... 182 8、母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ........................................................................... 183 9、新生兒病房(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ............................................................... 183 10、ICU 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 .................................................................................. 184 11、血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ..................................................................... 184 12、手術(shù)部(室)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ..................................................................... 184 13、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 ..................................................................... 185 14、消毒供應(yīng)中心(室)...

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