附表 1 電梯自查整改表

　記錄編號(hào)：

　第 1 頁(yè)

　共 2 頁(yè) 設(shè)備注冊(cè)代碼

　下次檢驗(yàn)日期

　設(shè)備使用單位

　設(shè)備地址

　管理電話

　制造（改造）單位

　維保單位 四川富士達(dá)電梯有限公司 電話 85178995 出廠編號(hào)

　使用單位設(shè)備編號(hào)

　安裝（改造）日期

　型號(hào)

　設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層站數(shù) 層

　站 發(fā)現(xiàn)問題和自檢結(jié)論（可另附頁(yè)）：

　整改落實(shí)情況（可另附頁(yè)）：

　維保單位自查人員：

　自查日期：

　 年

　 月

　 日

　 －２－ 記錄編號(hào)：

　第 2 頁(yè)

　共 2 頁(yè) 序號(hào) 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查 結(jié)果 處理措施 1 使用管理 1.1 安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的配備

　 1.2 設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況

　 1.3 檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含運(yùn)行故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）

　 1.4 緊急報(bào)警裝置有效聯(lián)絡(luò)情況

　 1.5 維保合同簽訂情況

　 2 維保管理 2.1 定期保養(yǎng)記錄

　 2.2 維修、急修記錄

　 3 門防夾保護(hù)裝置 3.1 功能狀況

　 4 門的閉合 4.1 鎖緊型式

　 4.2 鎖緊元件嚙合長(zhǎng)度

　 4.3 電氣安全裝置

　 4.4 轎門鎖緊裝置（如有）

　 5 門的閉合 5.1 機(jī)電聯(lián)鎖

　 5.2 電氣安全裝置

　 6 門的運(yùn)行和導(dǎo)向 6.1 層門和轎門的運(yùn)行和導(dǎo)向

　 7 自動(dòng)關(guān)閉層門裝置 7.1 自動(dòng)關(guān)閉層門裝置

　 7.2 防止重塊墜落的措施（如有）

　 8 驅(qū)動(dòng)主機(jī) 8.1 主機(jī)固定

　 8.2 工作狀況

　 8.3 輪槽磨損

　 9 制動(dòng)裝置 9.1 制動(dòng)器工作情況

　 9.2 電氣裝置設(shè)置

　 10 懸掛裝置 10.1 鋼絲繩的磨損、變形

　 10.2 其他懸掛裝置使用情況

　 11 緩沖器 11.1 功能狀況

　 12 上行制動(dòng)試驗(yàn) 12.1 轎廂空載上行制動(dòng)

　 13 平衡系數(shù) 13.1 平衡系數(shù)確認(rèn)

　 14 超載保護(hù)裝置 14.1 動(dòng)作后的聲光信號(hào)

　 14.2 動(dòng)作后的保護(hù)

　 15 防超速聯(lián)動(dòng)試驗(yàn) 15.1 轎廂限速器—安全鉗聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)

　 16 其他項(xiàng)目 在抽查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響電梯的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目

　 填報(bào)說明：本表適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯。自檢結(jié)果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。

　附表 2 電梯自查整改表

　記錄編號(hào)：

　 第 1 頁(yè) 共 2 頁(yè) 設(shè)備注冊(cè)代碼

　下次檢驗(yàn)日期

　設(shè)備使用單位

　設(shè)備使用地點(diǎn)

　管理電話

　制造（改造）單位

　維保單位 四川富士達(dá)電梯有限公司 電話 85178995 出廠編號(hào)

　使用單位設(shè)備編號(hào)

　安裝（改造）日期

　型號(hào)

　設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 名義速度 m/s 提升高度/適用區(qū)段長(zhǎng)度 m 傾斜角

　○ 輸送能力 P/h 發(fā)現(xiàn)問題和自檢結(jié)論（可另附頁(yè)）：

　整改落實(shí)情況（可另附頁(yè)）：

　自查人員：

　 自查日期：

　 年

　 月

　 日

　 －４－ 記錄編號(hào)：

　 第 1 頁(yè) 共 2 頁(yè)

　序號(hào) 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查 結(jié)果 處理措施 1 使用管理 1.1 安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的配備

　 1.2 設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況

　 1.3 檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含葷腥故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）

　 1.4 維保合同簽訂情況

　 2 維保管理 2.1 定期保養(yǎng)記錄

　 2.2 維修、急修記錄

　 3 驅(qū)動(dòng)和轉(zhuǎn)向站 3.1 主開關(guān)有效性

　 3.2 緊急停止裝置標(biāo)識(shí)及功能有效性

　 3.3 潤(rùn)滑情況

　 4 相鄰區(qū)域 4.1 防護(hù)擋板

　 5 扶手裝置和圍裙板 5.1 自動(dòng)扶梯防攀爬設(shè)置情況

　 5.2 防夾裝置（毛刷）設(shè)置及其完整性

　 6 梳齒與梳齒板 6.1 梳齒缺失、嚙合間隙

　 7

　7

　 安全裝置

　安全裝置 7.1 扶手帶入口保護(hù)

　 7.2 梳齒板保護(hù)

　 7.3 超速保護(hù)

　 7.4 驅(qū)動(dòng)裝置與轉(zhuǎn)向裝置之間的距離縮短保護(hù)

　 7.5 梯級(jí)或踏板的下陷保護(hù)

　 7.6 梯級(jí)或踏板的缺失保護(hù)

　 7.7 驅(qū)動(dòng)鏈斷鏈保護(hù)裝置

　 7.8 附加制動(dòng)器功能有效性

　 7.9 非操縱逆轉(zhuǎn)波保護(hù)

　 8 檢修裝置 8.1 檢修控制裝置的操作

　 9 標(biāo)志 9.出入口安全警示標(biāo)志

　 10 運(yùn)行檢查 10.1 速度偏差 %

　10.2 扶手帶的運(yùn)行速度偏差 %

　10.3 空載向下運(yùn)行制動(dòng)距離 mm

　11 其他項(xiàng)目 在抽查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響電梯的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目

　 填報(bào)說明：本表適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯。自檢結(jié)果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。

　附表 3 電梯自查整改表

　 使用單位（蓋章）：

　 共維保電梯 數(shù)量 （臺(tái)）

　自查電梯 數(shù)量 （臺(tái)）

　發(fā)現(xiàn)存在 隱患的電 梯數(shù)量 （A）

　隱患已 整改電梯 數(shù)量 （B）

　未完成整改電梯 采取監(jiān)護(hù)措施的電梯數(shù)量 （C）

　主動(dòng)停用電梯數(shù)量 （D）

　 存在安全隱患的項(xiàng)目 采取的措施

　 －６－

　注：數(shù)據(jù) A=B+C+D

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