北京市中小企業創業投資引導基金 合作創業投資機構申報材料

　 本部分申報材料包括三項內容：

　一、

　封面

　二、

　申請書

　三、

　相關附件材料

　 （封面）

　北京市中小企業創業投資

　引導基金合作創業投資機構

　申

　報

　材

　料

　公司名稱：

　法定代表人：

　公司地址：

　聯 系 人：

　聯系電話：

　 申請時間：

　 年

　 月

　 日

　北京市中小企業創業投資引導基金 合作創業投資機構申請書 市經濟信息化局、市財政局：

　依據《關于征集北京市中小企業創業投資引導基金合作創業投資機構的通知》要求，本單位擬申請成為中小企業創業投資引導基金合作創業投資機構?，F提出相關申請材料，請審閱。

　附件：

　1. 創業投資機構基本情況表； 2. 創業投資機構營業執照副本的復印件、機構在中國證券投資基金業協會登記注冊的相關證明（可截圖）； 3. 基金的設立方案； 4. 基金募資證明材料（包括出資人出資承諾函/意向函或計劃出資相關會議決議等出資證明材料、基金第一大出資注冊資本實繳到位證明）； 5. 創業投資機構主要管理人員情況表； 6. 主要經營管理人員資料； 7. 創業投資機構內部制度文件，重點包括：內部投資決策機制、風險控制機制、投后管理及內部激勵機制的制度文件； 8. 創業投資業績相關證明材料； 9. 創業投資機構最近三年審計報告； 10. 創業投資機構有關訴訟、或有風險事項、無受行政主管機關或司法機關重大處罰的不良記錄的說明；

　11. 創業投資機構股東會和董事會決議； 12. 創業投資機構章程或合伙協議； 13. 申報材料真實性承諾； 14. 其他需要提供的材料。

　法定代表人（簽字）：

　 申請單位（簽章）：

　年

　月

　日

　附件 1 創業 投資機構 基本情況表

　機構名稱

　注冊地點

　辦公地點

　認繳注冊資本

　實繳注冊資本

　法人代表或主要負責人

　注冊成立時間

　股東及出資比例

　聯 系 人

　機構網址

　聯系方式 Tel：

　E-mail：

　擬設基金的注冊資本

　其中：基金管理機構出資

　擬申請引導基金出資

　其他出資人簡介及出資額

　投資領域

　最近 3 年內受托管理的創業投資基金

　投資成功案例 （包括但不限于：被投資企業介紹，投資金額，退出及回報情況等?？闪砀轿淖终f明）

　附件 2

　創業投資機構營業執照副本的復印件 機構在中國證券投資基金業協會登記注冊的相關證明（可截圖）

　附件 3 基金的設立方案 （一）經營計劃書。

　主要內容：

　1.基金基本情況 基金名稱：

　注冊地址：

　經營范圍：

　注冊資本：

　2.投資人簡介 企業或自然人名稱：

　法定代表人：

　資金來源：

　出資情況：

　3.市場分析 4.擬開展的主要業務情況 （重點包括：投資地域、投資行業領域及項目選擇方式、程序等）

　5.項目儲備總體情況 6.企業內部管理制度和風險控制制度及具體措施 7.企業組織形式

　董事會、監事會或合伙人會議情況 經理層情況 部門設置情況 各部門專業人員配置情況 8.項目投資管理模式 9.效益分析 10.綜合結論 （二）資金募集說明書。重點包括：資金來源、募集方式、可投資資金規模、資金到位計劃等。

?。ㄈ╉椖績鋷臁０壳皟涞臄M投資中小企業項目情況介紹、目前進展、擬投資金額等。

　附件 4

　基金 募資證明材料

　（包括出資人出資承諾函/意向函或計劃出資相關會議決議等出資證明材料、基金第一大出資注冊資本實繳到位證明）

　附件 5 創業投資機構主要管理人員情況表 序號

　姓名

　職位

　工作經歷簡介

　投資案例

　電話/ / 手機

　郵件

　1

　 2

　 3

　附件 6

　主要經營管理人員材料 重點包括：法定代表人信息表、高級管理人員信息表、風控負責人員信息表、身份證復印件、學歷及學位證書復印件、相關職業證書復印件等相關材料。

　法定代表人 信息表

　 姓名

　出生年月

　學歷

　專業技術職稱

　畢業學校

　所學專業

　畢業時間

　主要從事專業

　工作經歷：

　工作業績：

　簽名：

　年

　月

　日

　高級管理人員 信息表

　 姓名

　出生年月

　學歷

　專業技術職稱

　畢業學校

　所學專業

　畢業時間

　主要從事專業

　工作經歷：

　工作業績：

　簽名：

　年

　月

　日

　風控負責 人員 信息介

　 姓

　名

　出生年月

　學

　歷

　畢業院校

　所學專業

　畢業時間

　從事專業

　是否獲得職業證書

　工作經歷：

　工作業績：

　簽名：

　 年

　月

　 日

　附件 7

　創業投資機構內部制度文件

　重點包括：內部投資決策機制、風險控制機制、投后管理及內部激勵機制的制度文件。

　附件 8

　創業投資業績相關證明材料

　重點包括：已管理基金數量、規模、投資情況等；已投資項目的基本情況、投資回報；項目投資后的增值服務。需提供項目投資回報證明材料。

　附件 9

　創業投資機構最近三年經營情況（表）及審計報告

　近三年經營狀況

　金額單位：萬元

　2016 年 2017 年 2018 年 一、總資產

　其中：固定資產

　流動資金

　二、總收入

　三、利潤總額

　四、稅收

　注：經營狀況為法定代表人或主要股東近三年經營情況，需要根據實際申報時間調整上表填報數據的年度。

　附件 10

　創業投資機構有關訴訟、或有風險事項、無受行政主管機關或司法機關重大處罰的不良記錄的說明

　附件 11

　創業投資機構股東會和董事會決議

　附件 12

　創業投資機構章程或合伙協議

?。ㄗⅲ赫執峁M申請成為引導基金合作創業投資機構自身的章程或合伙協議）

　附件 13

　申報材料真實性承諾（承諾申報材料真實有效）

　附件 14

　其他需要提供的材料

　（如最近三年獲得權威機構頒發的獎項或榮譽等情況，須附相關證明材料）

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