人民醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度 匯編大全

　十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 首診負(fù)責(zé)制★ 一、患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

　二、診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。若非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　三、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有資質(zhì)醫(yī)師參加會(huì)診。

　四、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書面會(huì)診意見(jiàn)交申請(qǐng)科室醫(yī)師。

　五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。

　六、復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)

　科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

　七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

　八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師及以上人員或科主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。

　九、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

　十、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

　（醫(yī)務(wù)科）

　三級(jí)查房制度★ 三級(jí)查房制度指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。工作日

　每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查房。各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限如下：

　一、科主任、副主任醫(yī)師及以上查房制度 （一）每周查房至少 2 次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

　（二）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

　（三）抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　（四）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。

　（五）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)、提出解決問(wèn)題的辦法或建議、以提高管理水平。

　（六）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

　二、主治醫(yī)師查房制度 （一）每周查房至少 3 次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

　（二）對(duì)住院病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

　（三）對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房。如住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

　（四）對(duì)新入院病人必須 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

　（五）疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任查房。

　（六）系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄。詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

　（七）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方；檢查病歷首頁(yè)并簽字。

　（八）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

　三、住院醫(yī)師查房制度 （一）對(duì)所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前要各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

　（二）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　（三）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

　（四）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

　（五）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

　（六）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

　 （醫(yī)務(wù)科）

　 會(huì)診制度★

　 一、醫(yī)療會(huì)診包括急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診應(yīng)根據(jù)具體情況，確定是科內(nèi)會(huì)診、科室間會(huì)診、院內(nèi)集體會(huì)診、院外會(huì)診以及科室、院內(nèi)及院外集體會(huì)診，明確會(huì)診目的，認(rèn)真組織實(shí)施。

　 二、臨床工作中，凡遇到診斷不清、治療不順利或疑難、危重病例，或涉及本專業(yè)以外疾病的病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。對(duì)臨床確診困難或療效不滿意的疑難危重病例、需院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò) 3 個(gè)專業(yè)）的病例、已發(fā)生醫(yī)療糾紛（醫(yī)療投訴）或可能出現(xiàn)糾紛的病例，必須向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，組織院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診。

　三、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)被會(huì)診患者的病情和會(huì)診目的，確定是常規(guī)會(huì)診或是急會(huì)診，并填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”，及時(shí)將“會(huì)診申請(qǐng)單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，由科室及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。如系急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在接到會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄；常規(guī)會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。屬集體會(huì)診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)科同意后確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加并指定專人根據(jù)集體意見(jiàn)書寫會(huì)診記錄。

　 四、院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由科主任（副主任）或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）擔(dān)任，點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加，不能安排其他人員頂替；緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，并及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

　 五、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任組織有關(guān)人員參加。

　 六、科間會(huì)診：如遇有科內(nèi)會(huì)診不能解決的問(wèn)題或涉及本專業(yè)以外疾病的病例，可邀請(qǐng)其他相關(guān)科室人員會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，書寫會(huì)診申請(qǐng)單，報(bào)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、科主

　任同意，送達(dá)被邀請(qǐng)科室或邀請(qǐng)人。被邀請(qǐng)科室應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)單后及時(shí)指派具有資質(zhì)人員會(huì)診。

　 七、院內(nèi)會(huì)診：為三個(gè)或三個(gè)以上科室的專業(yè)人員集體共同會(huì)診，由科主任向醫(yī)務(wù)科提出會(huì)診申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加，被邀請(qǐng)人應(yīng)按時(shí)參加，不得無(wú)故推辭或缺席。

　 八、院外會(huì)診：病情復(fù)雜的疑難危重病例，需請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)時(shí)，由科主任提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位或?qū)＜衣?lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

　 九、科內(nèi)、科間、院內(nèi)及院外集體會(huì)診會(huì)診，申請(qǐng)科室均應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真報(bào)告病歷或摘要，回答對(duì)病情或治療過(guò)程的詢問(wèn)。參加會(huì)診人員應(yīng)積極參與討論。由經(jīng)治醫(yī)師按病歷書寫規(guī)范規(guī)定的格式、內(nèi)容、要求及注意事項(xiàng)書寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提出有助于診斷和救治的意見(jiàn)并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見(jiàn)，標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。院內(nèi)集體會(huì)診、院外會(huì)診應(yīng)由申請(qǐng)科室指定專人詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，并記錄在《會(huì)診登記本》上，當(dāng)天要有病程記錄，將所采用的會(huì)診意見(jiàn)記入病程記錄中。

　十、醫(yī)師外出會(huì)診：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬邀請(qǐng)我院會(huì)診，應(yīng)向我院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)、會(huì)診目的、會(huì)診時(shí)間等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門的公章。用電話等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦相應(yīng)的書面手續(xù)。會(huì)診邀請(qǐng)函由醫(yī)務(wù)科接收，其他科室及個(gè)人不得私自接收會(huì)診邀請(qǐng)。

　 十一、醫(yī)務(wù)科將其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診邀請(qǐng)向院長(zhǎng)或者分管院長(zhǎng)報(bào)告，經(jīng)院長(zhǎng)或者分管院長(zhǎng)同意后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診。外出會(huì)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　 十二、有下列情形之一的，醫(yī)院將不派醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診：

　 （一）會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

　 （二）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)范圍的；

　 （三）發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

　 （四）衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定的其他情形。

　 十三、未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，任何醫(yī)務(wù)人員均不得擅自外出從事會(huì)診、坐診、手術(shù)、麻醉、接生等醫(yī)療活動(dòng)。

　十四、醫(yī)務(wù)人員接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)到達(dá)會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)操作規(guī)范，詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作。

　 十五、醫(yī)務(wù)人員在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診，切不可過(guò)度自信而產(chǎn)生醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故。

　 十六、會(huì)診過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)說(shuō)明個(gè)人意見(jiàn)，建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

　 十七、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院后及時(shí)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

　 十八、醫(yī)務(wù)人員在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)會(huì)診、手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和本單位的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，本院不承擔(dān)任何責(zé)任。

　 十九、外出會(huì)診按規(guī)定收取會(huì)診費(fèi)，由外出會(huì)診的醫(yī)務(wù)人員帶回，直接交醫(yī)院財(cái)務(wù)科。如邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本院有醫(yī)療協(xié)作關(guān)系或者為本院的支援單位，會(huì)診費(fèi)按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。

　二十、醫(yī)務(wù)人員在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬，不得收受或者索要患方的財(cái)物，不得牟取其他不正常利益。

　 二十一、醫(yī)務(wù)人員存在下列情形之一的，視情節(jié)給予待崗 3－6 個(gè)月或并處罰款 5000 元，科主任停職或撤職并處罰款 5000 元。

　 （一）未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，擅自外出會(huì)診、手術(shù)的；

　 （二）無(wú)正當(dāng)理由，不服從醫(yī)院外出會(huì)診安排的；

　 （三）會(huì)診中違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)操作規(guī)范等進(jìn)行診療活動(dòng)的；

　 （四）違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬，收受或索要患方財(cái)物的。

　 二十二、醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

　 二十三、醫(yī)務(wù)人員受衛(wèi)生計(jì)生部門或者醫(yī)院的調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展支農(nóng)、義診等診療活動(dòng)的，不適用本規(guī)定。

　 二十四、各科室應(yīng)高度重視會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。

　 （醫(yī)務(wù)科）

　 查對(duì)制度★

　查對(duì)制度是指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

　 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

　 病房查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”及“五不執(zhí)行”：三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期；五不執(zhí)行：口頭醫(yī)囑（除搶救及特殊情況），醫(yī)囑不全、不清，用藥時(shí)間不清，劑量不準(zhǔn)，自備藥無(wú)醫(yī)囑。

　 一、醫(yī)囑查對(duì)

　 （一）開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)（門診號(hào)）。

　 （二）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，每天總查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)每周參與大查對(duì)一次，查對(duì)者均須簽字登記。

　 （三）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑者，須簽全名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須向主管醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

　（四）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救時(shí)保留用過(guò)的空安瓿和空液體瓶，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可棄去。

　 （五）整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

　 二、給藥查對(duì)

　 （一）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”。

　 （二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑、注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑和大液體瓶口有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)裂痕、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　 （三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

　 （四）易過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒麻、限制藥品時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)注意有無(wú)配伍禁忌。

　 （五）發(fā)藥、注射時(shí)患者如提出疑問(wèn)，護(hù)士應(yīng)再次核查醫(yī)囑、藥物，必要時(shí)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

　 三、手術(shù)室查對(duì)

　 （一）做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

　 （二）每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。

　（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

　 1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

　 2、手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式再次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，查無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

　 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目是否相符，核對(duì)者簽字。

　 4、手術(shù)取下的標(biāo)本、應(yīng)由器械護(hù)士、巡回護(hù)士與手術(shù)者三方核對(duì)，無(wú)誤后填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

　 5、患者離開手術(shù)室前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

　 4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。

　 四、藥房查對(duì)

　（一）調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

　 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

　 五、輸血查對(duì)

　 （一）抽血配型時(shí)

　 根據(jù)醫(yī)囑，需經(jīng)二人核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)、血型（含Rh 因子）、三項(xiàng)抗體，方可抽血配型。

　 （二）接收血標(biāo)本時(shí)

　 1、應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床位、ABO 血型和 Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。

　 2、查對(duì)無(wú)誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。

　 3、對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。

　（三）血型鑒定前、后

　 1、應(yīng)仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO 血型和 Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無(wú)誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。

　 2、血型鑒定完畢并查對(duì)無(wú)誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

　 （四）交叉配血試驗(yàn)前、后

　 1、仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息, 包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO 血型和 Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。

　 2、配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫(kù)存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫(kù)存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

　 3、兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

　 4、配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。

　 （五）發(fā)血時(shí)

　1、發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。

　 2、發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。

　 3、查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，方可雙方簽字交接。

　 （六）輸血時(shí)

　 三查：血液的有效期、血液的質(zhì)量、血液包裝是否完好。需兩人攜帶病歷到患者床邊核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血量、血液成分、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，無(wú)誤后方可輸入；須注意觀察輸血不良反應(yīng)，保證安全。

　 （七）輸血完畢應(yīng)將血袋送回輸血科保存，以備必要時(shí)檢查。

　 六、病房標(biāo)本采集查對(duì)

　 （一）核對(duì)檢查檢驗(yàn)條碼與醫(yī)囑是否一致。

　 （二）按檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備正確的標(biāo)本容器、標(biāo)本采集用具。

　 （三）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)患者床號(hào)、姓名、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)?zāi)康模_定采集方式、標(biāo)本采集量等。

　 （四）標(biāo)本采集結(jié)束，再次核對(duì)患者無(wú)誤后，將標(biāo)本按要求放在指定位置。

　（五）交叉配血抽取血標(biāo)本時(shí)，必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可抽取標(biāo)本并簽字。

　 七、檢驗(yàn)科查對(duì)

　 （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

　 （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

　 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

　 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　 八、病理科查對(duì)

　 （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　 （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　 （三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。

　 九、醫(yī)學(xué)影像科查對(duì)

　 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

　 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。

　 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　 十、康復(fù)科查對(duì)

　 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

　 （二）低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

　 （三）高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

　 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

　 十一、供應(yīng)室

　 （一）回收器械包時(shí)：查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。

　 （二）準(zhǔn)備器械包時(shí)：查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況及送消毒的日期。

　 （三）滅菌時(shí)：查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間。

　 （四）滅菌后：查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況、滅菌日期。

　 （五）發(fā)器械包時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒滅菌日期、滅菌指標(biāo)。

　 十二、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

　 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

　2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　 十三、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。

　（醫(yī)務(wù)科）

　 值班和交接班制度★

　 值班和交接班制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。各值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開；各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通；當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

　一、醫(yī)師值班、交接班制度

　 （一）各科室每天 24 小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。

　 （二）值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房。急危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

　（三）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

　 （四）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

　 （五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。

　 （六）值班醫(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　 （七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

　 （八）接班醫(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。

　 二、護(hù)理交接班制度

　（一）值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)的進(jìn)行。

　 （二）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 10 分鐘到崗，閱讀交班報(bào)告及護(hù)理記錄，清點(diǎn)物品、藥品，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　 （三）嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班，交接班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。如遇特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。

　 （四）白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救物品，呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

　 （五）交接班過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理、器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　 （六）護(hù)士長(zhǎng)每日兩次帶領(lǐng)護(hù)理人員進(jìn)行床頭交接班。

　 交班內(nèi)容及要求

　 （一）交清住院患者總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、危重病人、搶救病人或有特殊檢查處置、病情變化的病人，交接患者的診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。

　（二）床頭交接查看病房所有病人，重點(diǎn)查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。

　 （三）接班者應(yīng)清點(diǎn)急救藥品和其它醫(yī)療器械。

　 （四）交接班者共同巡視病房，檢查是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全的要求及各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。

　 （五）五不交接：工作不完成，不交接；重癥患者交代不清，不交接；為下一班工作準(zhǔn)備不全，不交接；物品、藥品、器械不清，不交接；著裝不整齊、工作環(huán)境不整潔，不交接。

　 三、醫(yī)院行政總值班制度

　 （一）行政值班工作任務(wù)

　 行政總值班人員值班期間經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)行使院長(zhǎng)職權(quán)，處理醫(yī)院的重大突發(fā)事件及日常工作，保證醫(yī)院行政值班期間的各項(xiàng)工作正常運(yùn)行。

　 （二）行政值班人員

　 醫(yī)院行政值班由各職能科室人員參加,白班：職能科室女性中層干部值班；夜班：職能科室男性中層或工作人員值班。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行輪流聽(tīng)班制度。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格上崗。

　 （三）行政值班工作時(shí)間

　周末及節(jié)假日白班值班時(shí)間：正常工作日上班時(shí)間（含中午）。

　 夜班值班時(shí)間：下午下班至次日早晨上班時(shí)間。

　 正常工作日午班值班時(shí)間：上午下班至下午上班時(shí)間。

　 （四）值班工作程序

　 1、做好記錄。對(duì)來(lái)往的電話、接待的公務(wù)、院內(nèi)情況和領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)等，要在《值班記錄》上認(rèn)真記錄。記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，文字通順，字跡清晰，對(duì)來(lái)電的重要情節(jié)，應(yīng)逐句核實(shí)。

　 2、歸口辦理。對(duì)來(lái)電反映的問(wèn)題，凡應(yīng)由有關(guān)科室答復(fù)處理的，即用電話轉(zhuǎn)告到有關(guān)科室值班人員答復(fù)處理。對(duì)重要的問(wèn)題，要及時(shí)反饋處理結(jié)果。

　 3、匯報(bào)請(qǐng)示。對(duì)上級(jí)部門的電話指示、通知和本院各科室的電話請(qǐng)示、報(bào)告，應(yīng)認(rèn)真記錄，并根據(jù)規(guī)定程序辦理。遇有突發(fā)性事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告聽(tīng)班領(lǐng)導(dǎo)，并按聽(tīng)班領(lǐng)導(dǎo)指示，抓緊做好應(yīng)急處理工作。

　 （五）行政值班工作處理問(wèn)題的原則

　 1、嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速準(zhǔn)確、實(shí)事求是、符合法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定。

　 2、凡屬應(yīng)該辦理的，要及時(shí)辦理，較大的事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)向聽(tīng)班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　3、值班時(shí)，如遇發(fā)生重大事件（如重大傷亡事故、傷害事件、刑事犯罪、火警或其他自然災(zāi)害、嚴(yán)重供電、供水、供氣障礙等）及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)布置的緊急任務(wù)，總值班要根據(jù)具體情況，及時(shí)采取措施，按照對(duì)口預(yù)案及相關(guān)流程妥善處理，同時(shí)報(bào)告有關(guān)職能科室及聽(tīng)（帶）班院領(lǐng)導(dǎo)。

　 4、如遇重大及數(shù)量較大的社會(huì)傷亡事故等，總值班應(yīng)盡快調(diào)集人員，做好搶救工作，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、聽(tīng)（帶）班院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)后向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)。

　 （六）行政值班工作領(lǐng)導(dǎo)

　 醫(yī)院安排院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)作為帶班領(lǐng)導(dǎo)參與行政值班。遇有突發(fā)事件，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要在各自職責(zé)范圍內(nèi)認(rèn)真進(jìn)行應(yīng)急處理，帶班領(lǐng)導(dǎo)要立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救、救災(zāi)工作，并同時(shí)向主要負(fù)責(zé)人報(bào)告。

　 （七）行政值班工作紀(jì)律

　 1、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一排班并公示。檢查、督促值班情況及值班室的日常管理工作。

　 2、遵守值班時(shí)間，提前十分鐘到崗，嚴(yán)格交接班制度，值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，必須找值班人員代替。

　 3、值班人員不得擅自離開值班室，要保持 24 小時(shí)通訊暢通。嚴(yán)禁在值班室從事與值班工作無(wú)關(guān)的事情。

　4、對(duì)工作不負(fù)責(zé)任，玩忽職守，造成嚴(yán)重后果的值班人員，根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。

　四、業(yè)務(wù)總值班制度

　 （一）業(yè)務(wù)總值班負(fù)責(zé)參加全院夜間內(nèi)、外科等各科室值班人員調(diào)配、病人會(huì)診、搶救以及組織、協(xié)調(diào)、診治等工作，督導(dǎo)夜間各科室值班醫(yī)務(wù)人員履行崗位職責(zé)。

　 （二）內(nèi)科業(yè)務(wù)總值班人員值班地點(diǎn)在南院，重點(diǎn)負(fù)責(zé)全院內(nèi)科系統(tǒng)等各科室工作，外科業(yè)務(wù)總值班人員值班地點(diǎn)在北院，重點(diǎn)負(fù)責(zé)全院外科系統(tǒng)等各科室工作。內(nèi)、外科值班人員要互相聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，遇事不得推諉扯皮，保證醫(yī)院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

　 （三）業(yè)務(wù)總值班值班人員的排班由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)并公示。值班人員要按排班表按時(shí)到位值班，不得隨意調(diào)班，不得找副主任替班，不得帶酒上崗。特殊情況（外出開會(huì)、手術(shù)等）需要調(diào)班、替班時(shí)，要報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)同意。

　 （四）值班人員要保持聯(lián)絡(luò)暢通。如遇有重大事件隨時(shí)向分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)匯報(bào)。

　 南院內(nèi)科值班電話：58656229

　 北院外科值班電話：58656230

　五、燃?xì)忮仩t交接班制度

　 （一）接班司爐應(yīng)提前 15 分鐘到崗，并穿戴好勞動(dòng)保護(hù)用品，如接班人員沒(méi)到崗，交接人員須堅(jiān)守崗位，并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)鍋爐發(fā)生事故或正在處理，責(zé)任不清時(shí)，禁止交接。

　 （二）交接班時(shí)，司爐人員應(yīng)檢查鍋爐設(shè)備是否完好，電源、水、氣、汽管路及輔助設(shè)備是否完好可靠。雙方共同按巡回檢查路線逐點(diǎn)逐項(xiàng)檢查。

　 （三）交接人員必須按要求項(xiàng)目填寫好交接記錄，并做到認(rèn)真、準(zhǔn)確，記錄本要保持干凈、整齊、無(wú)缺。交接者在交接紀(jì)錄中簽字后又發(fā)現(xiàn)了設(shè)備缺陷，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　 （四）交接時(shí)要交接工具，交接運(yùn)行情況并注冊(cè)在記錄本上，交接班時(shí)，鍋爐房衛(wèi)生，鍋爐本體衛(wèi)生及輔機(jī)衛(wèi)生良好。

　 （五）每天的記錄表上要注明用氣數(shù)量，交接雙方做到交的徹底，接的清楚認(rèn)真，高度負(fù)責(zé)，一絲不茍。

　 （六）水處理人員在交接班前對(duì)水處理設(shè)備和化學(xué)儀器，藥品進(jìn)行全面檢查，設(shè)備正常，各項(xiàng)軟化水指標(biāo)合格，化驗(yàn)儀器，玻璃儀器，藥品齊全完好，記錄填寫正確，合格后方能簽字交接班。

　（七）交班人員應(yīng)向接班人員介紹設(shè)備運(yùn)行，水質(zhì)化驗(yàn)和鍋爐排污等方面有無(wú)異常問(wèn)題，沒(méi)有辦理交接手續(xù)，交接人員不準(zhǔn)離開工作崗位。

　 （八）接班人員按時(shí)到崗，交班時(shí)，如遇事故或重大異常現(xiàn)象，應(yīng)待事故處理完畢后或異常現(xiàn)象排除后方可交接班。

　 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、設(shè)備科）

　 疑難危重病例討論制度★

　 一、疑難危重病例討論范疇：入院 3 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。

　 二、病例討論記錄的基本要求：

　 （一）討論應(yīng)由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持，由主持人宣布開會(huì)，說(shuō)明病例討論的內(nèi)容及目的；參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

　將需要討論的擇期病例摘要提前通過(guò)郵箱上報(bào)醫(yī)務(wù)科并電話告知；緊急病例討論后及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

　 （二）主管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）報(bào)告病歷摘要：患者床位、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期；主訴、主

　要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史；陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)及特殊檢查結(jié)果；初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路；診斷治療經(jīng)過(guò)，患者對(duì)現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問(wèn)題；請(qǐng)求與會(huì)醫(yī)師解決的疑難問(wèn)題何在？即討論目的是什么？

　 （三）上級(jí)醫(yī)師對(duì)于本例的要害部分給予補(bǔ)充或強(qiáng)調(diào)，并提出對(duì)于所提出問(wèn)題的初步解決辦法或診治意見(jiàn)。與會(huì)人員共同閱讀相關(guān)資料如 X 光片，超聲片，并提問(wèn)。與會(huì)醫(yī)師發(fā)言：就主管醫(yī)師提出的問(wèn)題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時(shí)可借鑒文獻(xiàn)或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問(wèn)題。提倡爭(zhēng)論及學(xué)術(shù)氣氛。

　 （四）主持人總結(jié)：綜合大家意見(jiàn)進(jìn)行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對(duì)本例的疑難問(wèn)題給予結(jié)論性的意見(jiàn)，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標(biāo)，在執(zhí)行過(guò)程的注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的問(wèn)題，如何防范等。初步估計(jì)病程及預(yù)后。主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問(wèn)題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高水平。

　 （五）科內(nèi)疑難討論會(huì)仍不能解決的病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織全院或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

　（六）討論記錄要求專冊(cè)記錄，記錄人應(yīng)詳細(xì)地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言，要有記錄人簽名、主持人審核簽名、參加人員簽名、記錄日期。討論結(jié)論要記入病歷中。

　 （七）科室每月至少組織一次疑難危重病例討論。

　 （醫(yī)務(wù)科）

　 死亡病例討論制度★

　 一、除入院已確定死亡者外，其他在院內(nèi)死亡的都應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論。

　 二、死亡病例討論由科主任主持，召集相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

　 三、死亡病例討論應(yīng)于患者死亡 1 周內(nèi)進(jìn)行。如行病理檢查或尸體解剖檢查的，須在出具檢查結(jié)果后 1 周內(nèi)及時(shí)進(jìn)行。特殊情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行。

　 四、死亡病例討論重點(diǎn)主要圍繞患者的起病原因、病情發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸、疾病診斷、治療措施、死亡原因和其他影響因素等進(jìn)行討論分析，一般盡量不涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析。

　 五、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，詳細(xì)記錄每一個(gè)人的具體發(fā)言，不得只記成綜合意見(jiàn)。死亡病例討論記錄格式按《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由并應(yīng)及時(shí)歸入病歷中，主持人審核并簽字。

　 六、科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

　（醫(yī)務(wù)科）

　 術(shù)前討論制度★

　 一、指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

　 二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

　 三、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

　 四、術(shù)前討論要專冊(cè)記錄，詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不得只記綜合意見(jiàn)。術(shù)前討論記錄格式按規(guī)范執(zhí)行，應(yīng)及時(shí)歸入病歷中，并由主持人簽名確認(rèn)。

　 五、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

　（醫(yī)務(wù)科）

　 手術(shù)安全核查制度★

　一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

　 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

　四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行，并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

　 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及程序。

　（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　（三）患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

　七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存 1 年。

　 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　 十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　 （醫(yī)務(wù)科）

　 抗菌藥物分級(jí)管理制度★

　 根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38 號(hào)）精神，建立健全抗

　菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。結(jié)合我院實(shí)際，修訂抗菌藥物分級(jí)管理制度。

　 一、分級(jí)原則

　 抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。

　 （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

　 （二）限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

　 （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

　 二、使用原則

　 （一）預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

　（二）醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。

　 三、使用方法

　 （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

　 （二）限制使用級(jí)抗菌藥物：中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

　 （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物：臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用審核會(huì)診專家會(huì)診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。

　 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

　 特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診流程：臨床科室根據(jù)需要提出要求，填寫特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表，聯(lián)系專家（2名或 2 名以上專家）進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)記入病歷中，申請(qǐng)表附在病歷中并上交醫(yī)務(wù)科一份備案。

　 強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素管理。碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素實(shí)施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉

　烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時(shí)，要按要求及時(shí)填報(bào)有關(guān)信息，科主任簽字后于每月月底前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)收集、匯總本機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，每季度進(jìn)行分析一次，采取針對(duì)性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素耐藥。

　 （四）緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。

　 越級(jí)使用抗菌藥物流程：緊急情況醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，詳細(xì)記錄用藥指征，處方量不得超過(guò)一日量，24 小時(shí)內(nèi)填寫抗菌藥物越級(jí)使用申請(qǐng)單，逐級(jí)由上級(jí)醫(yī)師及主管人員簽字。

　 （五）下列情況完善手續(xù)可直接使用限制級(jí)及以上藥物。

　 1、重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)一線藥物過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

　 2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

　 四、督導(dǎo)、考核辦法

　 （一）藥物治療學(xué)與合理用藥管理委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組、藥劑科及醫(yī)務(wù)科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)臨床合理用藥工作；定期與不定期對(duì)各科室應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。

　 （二）將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。

　（三）檢查、考核辦法：定期對(duì)門、急診處方、住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。

　 1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn):

　 患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

　 抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定用藥等。

　 2、住院患者抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)：

　 （1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說(shuō)明書范圍使用時(shí)是否分析說(shuō)明理由，并在病程記錄上有所記錄；

　 （2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否按照規(guī)定時(shí)間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；

　 （3）抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

　 （4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對(duì)于無(wú)法送檢的病例，是否已在病程記錄上說(shuō)明理由。

　 （四）對(duì)違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個(gè)人，醫(yī)院將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。

　 （醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

　 危急值報(bào)告制度★

　 一、危急值報(bào)告制度指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

　 二、出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

　 三、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)在《危急值報(bào)告記錄本》準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。相關(guān)醫(yī)師結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。并將處置結(jié)果計(jì)入《危急值報(bào)告記錄本》備注中。

　 四、臨床危急值信息登記專冊(cè)記錄，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

　五、輔助檢查科室根據(jù)開展的檢查項(xiàng)目建立危急檢查項(xiàng)目并制定危急界限值，并根據(jù)科室反饋意見(jiàn)定期修訂。各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。

　六、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上做好詳細(xì)記錄：日期、患者姓名、科室、住院號(hào)、檢查結(jié)果及危急值、報(bào)告時(shí)間（具體到分鐘），報(bào)告人、臨床科室聯(lián)系人等項(xiàng)目。

　 五、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需 6 小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

　 六、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生因特殊情況不能現(xiàn)場(chǎng)接聽(tīng)電話時(shí)，由接聽(tīng)電話護(hù)士在《危急值報(bào)告記錄本》記錄危急值報(bào)送情況，并在臨床聯(lián)系人處簽字，隨后立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師相關(guān)危急值事項(xiàng)，并在《危急值報(bào)告記錄本》備注處記錄通知醫(yī)生姓名。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生按照前款落實(shí)危急值處置工作。

　 七、門、急診病人“危急值”報(bào)告程序

　醫(yī)技科室工人作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知病人或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告，同時(shí)值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任，事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)，醫(yī)...

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