1一般資料
1.1病歷資料1:李淑文，女，58歲,退休，主因周身乏力，目黃、尿黃、身黃三天，于2008年5月12日經門診以“藥物性肝損傷”收入院，病人五個月前自覺乏力，盜汗，發熱，體溫在37-38℃之間，在我院門診拍胸片確診為肺結核，給予異煙肼，復合利福平，乙胺丁醇等藥物抗結核治療，并口服護肝片，維生素等藥物保肝治療，病情穩定，乏力盜汗癥狀緩解，三天前自覺胃脘部不適，惡心無嘔吐，腹脹，目黃尿黃，噯氣食欲不振，經口服奧美拉唑無效，于5月12日檢查肝功能明顯異常，故入院治療。查體體溫36.6℃,發育正常，營養中等，言語流利，全身皮膚及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音粗無羅音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛（+），移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，神經系統檢查，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查肝功能AST210U/L，ALT250U/L，TBIL147umol/L，DBIL46.5umol/，尿常規 BIL3+，KET3+，PRO2+，LEU1+，病原學檢查無病毒性肝炎，腹部B超示肝區光點回聲粗大密集分布粗，網絡清，肝門靜脈直徑1.0cm，脾不厚，膽囊內可見大量淤積的膽泥有強回聲光斑，臨床診斷藥物性肝炎，立即停用抗結核藥物，給予還原型谷胱甘肽1.2g日一次靜點，茵梔黃30ml日一次靜點，香丹注射液20ml日一次靜點，一周后病人癥狀緩解，一個月后病人肝功能基本恢復正常。
1.2病歷資料2:高福，男，84歲，主因發熱咳嗽咳痰一個月入院，病人一個月前出現發熱，體溫37-38℃，咳嗽咳痰，在我院拍胸片肺結核，在結核防治所給予復合利福平0.45日一次靜點，同時口服異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，護肝片，半個月后病人癥狀緩解，一個月后病人因著涼后出現發熱，故住院治療，查體：體溫37.4℃，右下肺聽診可聞及細小濕羅音，心率88次/分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，實驗室檢查血常規及肝功能正常，病原學檢查無病毒性肝炎，胸片右上肺結核，右下肺炎癥，繼續給予抗結核，抗炎及保肝治療，病人入院三天后出現上腹部疼痛，給予甲氰咪胍靜點無緩解，做鋇餐透視檢查胃下垂，入院第八天病人嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，同時病人自述尿黃，查體發現鞏膜輕度黃染，急檢肝功能AST148U/L，ALT128U/L，TBIL64，5umol/L，DBIL18.2umol/L，臨床診斷藥物型肝炎，立即停用抗結核藥物，給予還原型谷胱甘肽1.2g靜點,茵梔黃30ml日一次靜點，香丹注射液20ml，日一次靜點，一周后病人癥狀緩解。現病人仍在住院治療中。
2分析
藥物性肝病是由于或/及其代謝產物引起的肝臟損害，可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的病人，目前已報道有500-1000種藥物可以引起藥物性肝病，藥物性肝病占所有藥物反應的10%-15%，而在黃疸住院的病人中約5%為藥物引起，藥物性肝病的表現與急慢型肝炎，梗阻性黃膽相似，其中最常見的是抗結核藥物引起肝病，因此臨床上極易誤診。
3藥物對肝臟的毒性
肝臟常易受到藥物的損害，這不僅是肝細胞本身對化學物質特別敏感。更重要的是由于肝臟有豐富的血流和藥物代謝酶系。大多數藥物都要經過肝臟生物轉化，許多藥物或其代謝產物以直接作用或致敏反應引起肝損害。前者是可以預測的，與劑量有關，后者是不可預測，與劑量無關，僅在少數特異質病人發生，屬過敏反應。兒童，女性營養不良或同時應用影響藥酶的藥物，均可使肝臟對藥物的易感性增加。診斷可根據服藥史（一般服藥1-4周），臨床癥狀及體征血象尤其是末梢血嗜酸性細胞計數增高，肝功能試驗異常。①明確服抗結核藥物史；②有肝損害的表現如惡心，嘔吐，乏力，食欲減退，皮膚瘙癢，肝腫大，黃疸等；③肝功能檢查轉氨酶升高，膽紅素升高，白球蛋白比例倒置；④肝炎病毒血清學檢查；⑤影像學檢查；⑥除外病毒性肝炎，酒精中毒型肝炎脂肪肝，自身免疫性肝病。
4治療及預防
立即停用抗結核藥物，適當休息，加強營養，給予高蛋白飲食，應用還原型谷胱甘肽以補充肝內SH基因，有利于藥物的生物轉化，同時補充維生素，靜滴5%-10%葡萄糖溶液，給維生素B1、B2、B6,維生素C,有出血傾向者加用維生素K,維持水電解質平衡，有過敏，病情較重，黃疸較深可用腎上腺皮質激素，如潑尼松，成人每日15-30mg,分三次口服，兒童0.5-1mg/kg.d,一周后待病情改善后逐漸減量，可連用2-3周。
抗結核藥物的不良反應主要有肝損害，腎，耳毒性，胃腸道反應等，以肝損害最常見，最嚴重，肝損害的危險因素主要有HBV陽性，酒精性肝病，年老體弱，女性和營養不良，本病例的兩名患者均為老年人，無病毒性肝炎病史，均有服用抗結核藥史，消化道癥狀惡心嘔吐，腹痛腹脹肝功能檢查黃疸指數及轉氨酶升高，故診斷為藥物性肝炎，其中一例是服藥五個月后出現肝損害，另一例是用藥一個月后出現肝損害因此個體差異不同，出現肝損害時間也不同，本病例的老年男性患者在用藥一個月時，檢查肝功能正常，而在九天后卻出現黃疸，因此在抗結核治療前應常規檢查肝功能，乙肝三系，在用藥過程中一定要注意，有無消化道癥狀，如上腹痛，惡心嘔吐等癥狀，應定期監測肝功能和血常規，以便早期停用可疑藥物及進行治療，以防耽誤病情。做到既最大限度地完成抗結核治療并盡量避免不必要中途停藥而影響療效及導致結核菌耐藥發生又能降低肝損害發生率及死亡率。
作者單位：138001吉林省松原市中醫院
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