[摘要] 目的 觀察陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)（陀螺刀）治療食管癌的近期療效和急慢性毒副反應(yīng)。 方法 采用國(guó)產(chǎn)陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)治療食管癌120例，全組處方劑量4 200～4 800 cGy，中位處方劑量4 500 cGy，350 cGy/次，5次/周，對(duì)其近期療效及急慢性毒副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 ①1年局部控制率為72.50%，1年總生存率為79.25%，1年無(wú)瘤生存率為71.18%。②全組患者完全緩解81例（67.50%），部分緩解38例（31.67%），無(wú)緩解1例（0.83%），腫瘤總有效率為99.17%。③急性放射性肺損傷0級(jí)101例（84.16%），1級(jí)19例（15.83%），無(wú)2、3、4級(jí)發(fā)生；晚期放射性肺損傷0級(jí)112例（93.33%），1級(jí)8例（6.67%），無(wú)2、3、4級(jí)發(fā)生；急性放射性食管損傷0級(jí)20例（16.67%），1級(jí)98例（81. 67%），2級(jí)2例（1.7%），無(wú)3、4級(jí)發(fā)生。晚期放射性食管損傷0級(jí)101例（84.17%），1級(jí)17例（14.17%），2級(jí)2例（1.67%），無(wú)3、4級(jí)發(fā)生。 結(jié)論 陀螺刀治療食管癌初期療效較好，急慢性放射性食管和肺損傷發(fā)生率較低，是一種有效的局部治療方法，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；陀螺刀；療效；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2012）03（c）-0054-03

Observation of therapeutic efficacy of cobalt-60 gyro rotating stereotactic radiotherapy in the treatment of esophageal cancer

HAN Wenfeng1ZHENG Yazhen2CHEN Yaui3LI Xianliang4ZHANG Hongtao2AN Shuzhang5

1.Department of Oncology, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 2.The Second Department of Surgical, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 3.Department of Nursing, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 4.Department of Functional, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 5. Hebei Provincial Children"s Hospital, Hebei Province, Shijiazhuang 050020, China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficacy acute and chronic toxicity of cobalt-60 gyro rotating stereotactic radiotherapy system (gyro knife) in the treatment of esophageal cancer. Methods 120 esophageal cancer patients were treated with gyro knife. The prescription doses of the group were 4 200 to 4 800 cGy and the median prescribed dose was 4 500 cGy. The dose was delivered at 350 cGy each time for 5 times a week. The efficacy and acute and chronic toxicity side effects were evaluated. Results ①1-year local control rate was 72.50%. 1-year overall survival rate was 79.25%. And 1-year survival rate was 71.18%. ② The treatment achieved complete remission in 81 patients (67.50%), partial remission in 38 cases (31.67%) and no relief in 1 case, with overall effective rate of 99.17%. ③ Grade 0 acute radiation-induced lung injury occurred in 101 cases (84.16%) and grade 1 injury occurred in 19 cases (15.83%), with no reports of grade 2, 3 or 4-level acute lung injury; grade 0 late radiation-induced lung injury occurred in 112 cases (93.33%) and grade 1 injury occurred in 8 cases (6.67%), with no reports of grade 2, 3 or 4 late lung injury; grade 0 acute radiation-induced esophageal injury occurred in 20 cases (16.67%), grade 1 injury occurred in 98 cases (81.67%) and grade 2 injury occurred in 2 cases (1.7%), with no reports of grade 3 or 4 injuries: late radiation-induced esophageal injury occurred in grade 0 was 101cases (84.17%), grade 1 injury occurred in 17 cases (14.17%), grade 2 injury occurred in 2 cases (1.67%), with no reports of grade 3 and 4 injury. Conclusion Gyro knife is an effective treatment for early esophageal cancer with low incidence of acute and chronic radiation-induced esophageal and lung injury. it is also an effective local treatment. However its long-term efficacy remains to be investigated.

[Key words] Esophageal cancer; Gyro knife; Efficacy; Prognosis

隨著放射治療設(shè)備和計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展，立體定向適形放療技術(shù)（stereotactic radiotherapy，SRT）在體部腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，SRT使靶區(qū)定位和照射準(zhǔn)確，在明顯提高腫瘤局部照射劑量的同時(shí)，能有效保護(hù)周圍正常組織和器官，體部伽瑪?shù)蹲鳛閷?shí)施立體適形放射治療設(shè)備之一，因其高療效、高精度、高劑量、周期短，副作用輕等優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床推廣使用。2009年1月~2010年4月我院使用陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)（又名陀螺刀）治療食管癌120例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)為頸胸段食管癌患者，經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)，療前食管造影顯示病變長(zhǎng)度≤10 cm，卡氏評(píng)分≥70分，影像學(xué)及臨床檢查未顯示有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，無(wú)出血及穿孔征象，沒(méi)有影響放療完成的嚴(yán)重內(nèi)外科病變。

我院2009年1月~2010年4月收治的符合條件的食管癌患者120例。女48例，男72例；中位年齡68歲（45～82歲）；頸段食管癌15例，胸段食管癌105例。放療前食管造影顯示病變長(zhǎng)度1～10 cm，中位長(zhǎng)度5.1 cm。縮窄型2例，蕈傘型6例，潰瘍型9例，髓質(zhì)型103例。

1.2 治療方法

患者先行CT模擬定位，采用真空墊體模固定，患者仰臥位，雙手交叉上舉抱肘置于額頭，用64排螺旋CT下增強(qiáng)掃描，層厚為3 mm，然后將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由醫(yī)師和物理師根據(jù)CT掃描圖像、食管造影及胃鏡檢查結(jié)果在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)（Gross Tumor Volume-GTV）及危及器官，食管壁厚度≥0.5 cm為病變標(biāo)準(zhǔn)；臨床靶體積（Clinic Targe Volume-CTV）為GTV前后左右外擴(kuò)0.5 cm，縱軸方向上下外擴(kuò)2.0 cm；計(jì)劃靶區(qū)（Planning Target Volume-PTV）為CTV前后左右均勻外擴(kuò)0.5 cm，上下外擴(kuò)1.0 cm，縱隔淋巴結(jié)的CTV為其GTV均勻外擴(kuò)0.5 cm，PTV為CTV均勻外擴(kuò)0.5 cm。TPS系統(tǒng)制定放療計(jì)劃，以50%～65%劑量線包裹靶區(qū)，全組處方劑量4 200～4 800 cGy，單次劑量350 cGy，1次/d，5次/周，放療計(jì)劃經(jīng)主治醫(yī)師審核，模擬后進(jìn)行治療。

1.3 近期療效評(píng)價(jià)

在放療完成1個(gè)月后行食管造影進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，分為無(wú)緩解、部分緩解、和完全緩解三個(gè)等級(jí)。評(píng)價(jià)采用萬(wàn)鈞教授1989年提出的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，將放療完成后6個(gè)月內(nèi)原病變部位出現(xiàn)病灶者定義為腫瘤局部未控，超過(guò)6個(gè)月者定義為腫瘤局部復(fù)發(fā)。計(jì)算局部控制率、1年生存率、無(wú)瘤生存率，并分析治療失敗原因。

1.4 急慢性毒副反應(yīng)

急慢性毒副反應(yīng)主要觀察指標(biāo)包括食管和肺的急性和晚期損傷，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cox等[2]1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 隨訪

采用電子郵件、電話和患者定期復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪，由放療開(kāi)始截止至2011年4月，全組病例隨訪時(shí)間為12~27個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，隨訪率為100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS V8統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Kaplan-Meier方法計(jì)算腫瘤局部控制率、總生存率和無(wú)瘤生存率。

2 結(jié)果

2.1靶區(qū)和危及器官照射劑量

本組患者GTV體積為（49.26±35.38）cm3，GTV 95%體積劑量是（4 632.89±228.36）cGy，GTV 100%體積受照劑量為（4 536.22±221.16）cGy；CTV 95%體積受照劑量是（4 489.58±223.56）cGy，CTV 100%體積照射劑量是（4 336.45±219.23）cGy；PTV 95%體積受照劑量是（4 335.22±218.58）cGy，PTV 100%體積照射劑量是（4 223.78±209.73）cGy；雙肺受照劑量是（1 085.36±136.86）cGy。

2.2 腫瘤近期療效及控制情況

治療完成后1個(gè)月根據(jù)食管鋇餐造影片評(píng)判近期療效，無(wú)緩解1例（0.83%），部分緩解38例（31.67%），完全緩解81例（67.50%），腫瘤總有效率為99.17%。

全組患者1年無(wú)瘤生存率為71.18%，1年局部控制率分別為72.50%，1年總生存率為79.25%。

2.3 副反應(yīng)

按RTOG/EORTC放射損傷標(biāo)準(zhǔn)（1995）進(jìn)行毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)，將放射治療開(kāi)始第1天到90天發(fā)生的放射性損傷定義為急性放射損傷，分為0～4級(jí)；將放射治療開(kāi)始90 d后發(fā)生的放射損傷定義為晚期放射損傷，分為0～5級(jí)，具體情況見(jiàn)表1、2。對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響的2級(jí)急性放射性食管損傷2例，發(fā)生率為1.7%，無(wú)3級(jí)以上急性放射性食管損傷；1級(jí)急性放射性肺損傷19例，發(fā)生率為15.8%，無(wú)2級(jí)及以上急性放射性肺損傷發(fā)生；2級(jí)晚期放射性食管損傷2例，發(fā)生率為1.67%，無(wú)3級(jí)以上晚期放射性食管損傷；1級(jí)晚期放射性肺損傷8例，發(fā)生率為6.67%，無(wú)2級(jí)及以上晚期放射性肺損傷發(fā)生。

2.4 死亡原因分析

截止至隨訪日期死亡患者31例，其中未控2例（6.45%），局部復(fù)發(fā)3例（9.68%），穿孔2例（6.45%），出血3例（9.68%），遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例（51.61%），死于其他疾病5例（16.12%）。

3 討論

食管癌常規(guī)分割放射治療的療效多年來(lái)無(wú)明顯提高，Yin等[3]報(bào)道單純放療其1、3、5年生存率為41.3%～59.0%、9.7%～19.5%，9%～15%，尸檢資料表明治療失敗的主要原因?yàn)槟[瘤的局部未控和復(fù)發(fā)，其比率為69%～79%。食管癌常規(guī)放射治療40 Gy之后，瘤體對(duì)射線的放療敏感性降低，此時(shí)病灶縮小往往不明顯，但是分次劑量的增加又會(huì)加重對(duì)周圍正常組織的損傷，使放療并發(fā)癥增加，同時(shí)隨著放療進(jìn)程的進(jìn)行，腫瘤壞死組織的增加，腫瘤乏氧細(xì)胞比例增加，放療的氧增強(qiáng)比值降低，乏氧能通過(guò)降低凋亡細(xì)胞的選擇作用而引起放射治療抗拒；腫瘤局部的劑量不足、腫瘤乏氧細(xì)胞比例增加和放療過(guò)程中腫瘤細(xì)胞的加速再增殖是食管癌常規(guī)放射治療局部控制率低的重要原因。隨著放射物理學(xué)和臨床放射生物學(xué)的研究進(jìn)展，研究者達(dá)成共識(shí)，增加腫瘤原發(fā)部位的照射劑量可以提高腫瘤局部控制率，同時(shí)也能增加遠(yuǎn)期生存率，但由放療引起的放射性肺心損傷是限制胸部腫瘤放療劑量提高的主要原因之一，殺滅腫瘤組織的同時(shí)需要認(rèn)真考慮正常組織損傷。因此，探求療效肯定、副作用小的精確放射治療技術(shù)是放療發(fā)展的方向之一。

食管癌精確放療體現(xiàn)放療的基本出發(fā)點(diǎn)，即在盡可能殺滅腫瘤組織的同時(shí)，盡量保護(hù)正常組織，把對(duì)正常組織的損傷降至最低，同時(shí)還根據(jù)不同射線的物理特性，應(yīng)用物理手段優(yōu)化靶區(qū)劑量分布[4]。Wang等[5]報(bào)道，常規(guī)適形放療后超適形放療或適形放療與化療相結(jié)合等方式治療食管癌1、3、5年局控率分別為74.3%～86.8%、29.0%～59.6%、19.0%～54.0%；1、3、5年生存率分別為49.0%～79.2%、19.8%～49.9%，20.0%～29.5%。

陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)是我國(guó)自行研制生產(chǎn)，為實(shí)施立體適形放射治療的設(shè)備之一，陀螺刀是在瑞典伽瑪?shù)都夹g(shù)基礎(chǔ)上自主創(chuàng)新，結(jié)合醫(yī)用直線加速器的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將60鈷放射源安裝在兩個(gè)垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，因此又稱陀螺刀。陀螺刀實(shí)行獨(dú)特的三次聚焦方式進(jìn)行治療，使得患者的治療計(jì)劃更加優(yōu)化，靶區(qū)劑量分布更為合理，周圍正常組織接收的射線劑量減少到最小，從而最大程度的殺滅腫瘤，更好的保護(hù)周圍正常組織，取得最佳的治療效果，治療適應(yīng)證更加廣泛，既能用于三叉神經(jīng)痛、癲癇、垂體瘤、腦血管畸形等功能及良性疾病的治療，也能用于大部分頭體惡性腫瘤的治療。陀螺刀殺傷腫瘤細(xì)胞的基本機(jī)制，一是γ光子直接作用于關(guān)鍵靶—遺傳物質(zhì)，將腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈打斷；二是通過(guò)與腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子等作用產(chǎn)生氫氧自由基，氫氧自由基帶有不成對(duì)電子，具有高度活性，直接損傷腫瘤細(xì)胞DNA，Heíquez等[6]研究表明放療對(duì)腫瘤細(xì)胞的損傷約2/3是由氫氧自由基所致；再者放療產(chǎn)生的損傷通過(guò)氧固定，對(duì)腫瘤細(xì)胞形成不可逆損傷。通過(guò)以上綜合作用使腫瘤細(xì)胞喪失無(wú)限增殖能力進(jìn)而殺滅腫瘤。夏廷毅等[7]報(bào)道自2008年進(jìn)入臨床使用以來(lái)，有效地提高了不同腫瘤的局部控制率。2009年1月~2010年4月，筆者采用陀螺刀治療食管癌120例，以50%～65%劑量線包裹靶區(qū)，處方劑量4 200～4 800 cGy，中位處方劑量4 500 cGy，單次劑量350 cGy，1次/d，5次/周，全組患者1年局部控制率為72.50%，1年無(wú)瘤生存率為71.18%，1年總生存率為79.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道中的局控率、無(wú)瘤生存率和總生存率相當(dāng)或稍好，顯示陀螺刀用于治療食管癌療效較佳。

放射性食管炎是食管癌放療患者的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于常規(guī)放療的第3~4周，Lin等[8]報(bào)道129例食道癌調(diào)強(qiáng)放療臨床療效，隨訪時(shí)間為13～15個(gè)月，結(jié)果顯示調(diào)強(qiáng)放療急性放射性食管炎發(fā)生率為85.12%，其中2例患者發(fā)生急性放射性食管炎并發(fā)食管-氣管瘺，5例患者出現(xiàn)3級(jí)晚期放射性食管炎。綜合各家文獻(xiàn)報(bào)道，急性放射性食管炎多集中在1、2級(jí)，占81.00%左右, 放射性肺炎的發(fā)生率為50.00%左右，本組患者急性放射性食管炎的發(fā)生率為83.33%與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)，放射性肺炎發(fā)生率為15.83%，且均為1、2級(jí)，遠(yuǎn)低于常規(guī)放療。

在31例死亡患者中遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例（51.61%），局部復(fù)發(fā)和未控占16.13%，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者成為治療失敗的主要原因，通過(guò)與既往報(bào)道比較，患者死于未控與復(fù)發(fā)的比率明顯下降，死于淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者占51.61%，為治療失敗的主要原因，分析其原因可能為陀螺刀獨(dú)特的彈子填充技術(shù)，使腫瘤局部照射劑量提高，同時(shí)其治療周期較短，一般為2周時(shí)間，對(duì)腫瘤細(xì)胞的累積殺傷作用較強(qiáng)，患者的局部復(fù)發(fā)和未控風(fēng)險(xiǎn)性降低；同時(shí)放療后1個(gè)月內(nèi)多數(shù)患者聯(lián)合化療，殺滅了亞臨床病灶，使患者的生存率及復(fù)發(fā)率降低。

因此，陀螺刀作為一種立體定向適形放療技術(shù)用于食管癌的治療，具有療效肯定、副作用低、治療周期短、患者耐受性好等特點(diǎn)，治療食管癌初期療效較好，急慢性放射性食管和肺損傷發(fā)生率較低，是一種有效的局部治療方法，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2011-12-16本文編輯：郝明明）

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