2012年8月26日至8月30日歐洲心臟學會的年會（ESC2012）在德國慕尼黑召開，2萬7千余位來自世界各地從事心血管疾病臨床工作和基礎研究的醫生和專家，參加了此次重要的國際學術會議。在此次學術會議期間，公布了新的《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》，現將此指南中關于慢性心力衰竭方面的內容做一簡要的介紹。

1新的指南的更新要點

1.1增加了醛固酮受體拮抗劑（MRA）的適應證：除了應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑外，MRA（如螺內酯）現推薦用于所有的具有持續心力衰竭癥狀（NYHAII～IV）和射血分數（EF）≤35%的患者，以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）

1.2增加了竇房結抑制劑—伊伐布雷定的新適應證：根據SHIFT研究的結果，對于應用循證醫學確定劑量的β受體阻滯劑、ACEI和MRA后，仍有持續性心力衰竭癥狀（NYHAII～IV），EF≤35%和竇性心率≥70次/分的患者，伊伐布雷定可考慮應用，以減少患者因心力衰竭而住院的風險。（IIaB）

1.3增加了心臟同步化治療（CRT）的新適應證：如果心力衰竭患者是竇性心律、左束支傳導阻滯（LBBB）和QRS≥120ms、EF≤35%，預期的生存1年以上，推薦采用CRT以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）如果患者沒有LBBB，但QRS≥150ms，CRT應用的推薦水平僅僅IIaA。新的指南也指出，心房顫動伴有EF降低的患者適用于常規的起搏器，應用CRT的證據不確定，不是CRT的適應證。

1.4心力衰竭患者冠脈血運重建術療效的新證據：對于心絞痛患者，如果存在2～3支冠脈病變（包括左前降支狹窄）和EF≤35%，預期生存大于1年，根據STICH研究結果，冠脈搭橋手術（CABG）的推薦程度增高為IB。

1.5心臟輔助裝置的應用：對于已經適當的藥物等方法治療，適合進行心臟移植的終末期心力衰竭患者，推薦使用左心室或雙心室輔助裝置，以在等待心臟移植期間，改善患者的癥狀和減少心力衰竭住院和死亡的風險（IB）。但是，上述推薦僅僅適用于盡管已經采用合適的藥物等方法治療，仍然存在嚴重的心力衰竭癥狀2個月以上的患者。

1.6導管瓣膜置換術：對于嚴重主動脈瓣膜狹窄和心力衰竭患者，如果患者不適合外科手術治療（通常是嚴重的肺部疾病），可考慮導管主動脈瓣膜置換。對于繼發性二尖瓣關閉不全的患者，如不能外科手術，也可考慮經皮二尖瓣修補術，以改善癥狀。

2慢性心力衰竭的診斷

2.1心力衰竭的定義：心力衰竭是臨床的一個綜合癥，患者由于心臟結構或功能異常，導致典型的臨床癥狀（如呼吸困難、踝部水腫、乏力）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部音和心尖搏動移位）。左心衰竭的患者可以分為射血分數降低的心力衰竭（HF_REF，收縮性心力衰竭）和射血分數保留的心力衰竭（HF_PEF，舒張性心力衰竭）。

2.2心力衰竭的診斷：

2.2.1HF_REF需滿足下列3個條件：①具有典型的心力衰竭癥狀。②具有典型的心力衰竭體征。③射血分數（EF）降低。

2.2.2HF_PEF的診斷需滿足下列4個條件：①具有典型的心力衰竭癥狀。②具有典型的心力衰竭體征。③正?；騼H僅輕度的EF降低，不伴有左室擴大。④相關的基礎心臟疾?。ㄗ笫曳屎?左房增大）和/或舒張功能減退。

2.3心力衰竭的輔助檢查：紐約心臟學會（NYHA）的心功能分級是判斷心力衰竭程度的重要依據，與EF相關。推薦對所用心力衰竭患者進行下列輔助檢查。1）推薦心臟超聲檢查用于判斷心臟結構和功能。（IC）2）推薦12導聯ECG確定心律、心率、QRS形態和持續時間、以及其他相關的異常。（IC）3）推薦血生化檢查（電解質、腎功能和肝功能等）和甲狀腺功能檢查，以確定和監測合適的藥物治療。（IC）4）推薦血常規檢查，以發現貧血等導致心力衰竭加重的原因。（IC）5）測定腦鈉肽（BNP（或）NT_proBNP）以排除其他導致呼吸困難的原因，如腦鈉肽正常，心力衰竭可能性不大。（IIaC）6）胸片以排除某些肺部疾患，如肺部腫瘤（但難以排除支氣管哮喘、COPD）。（IIaC）

3心力衰竭的藥物治療

3.1HF_REF的治療：目的是緩解患者的癥狀和體征，減少住院和改善預后。

本文主要對慢性心力衰竭的藥物治療進行簡要介紹。

所有的有臨床癥狀的患者（NYHAII～IV級）應該考慮應用血管緊張素轉換酶抑制劑（AECI）（如果不能耐受可用血管緊張素受體拮抗劑（ARB））和β受體阻滯劑，除非患者不能耐受或有禁忌證。如果患者仍有持續性癥狀和收縮功能異常應該加用醛固酮拮抗劑，除非患者不能耐受或有禁忌證。

所有的有癥狀的收縮性心力衰竭（NYHAII～IV級）患者的具體藥物治療推薦有：1）所有EF≤40%的患者，推薦應用ACEI（如不能耐受，用ARB），以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）2）所有EF≤40%的患者，推薦應用β受體阻滯劑，以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）3）所有具有心力衰竭癥狀（NYHAII～IV級）和EF≤35%的患者，除了應用ACEI和β受體阻滯劑外，需應用醛固酮拮抗劑，以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）有癥狀的收縮性心力衰竭（NYHAII～IV級）患者的其他治療如下：1）ARB：①推薦用于EF≤40%和不能耐受ACEI副作用（如咳嗽）的患者，以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IA）②推薦用于ACEI和β受體阻滯劑應用后，仍有心力衰竭癥狀和EF≤40%，但難以耐受MRA的患者，以減少心力衰竭住院的風險。（IA）2）伊伐布雷定：①如果應用目標劑量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）后，仍有持續的心力衰竭癥狀，EF≤35%和竇性心律≥70bpm時，考慮應用伊伐布雷定，以減少心力衰竭住院的風險。（IIaB）②對于EF≤35%和竇性心律≥70bpm，但不能耐受β受體阻滯劑的患者，可考慮應用伊伐布雷定，有可能減少心力衰竭住院的風險。但患者也需同時應用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbB）3）地高辛：①對于EF≤45%和竇性心律的患者，如果不能耐受β受體阻滯劑，地高辛有可能減少心力衰竭住院的風險（竇性心律≥70bpm者也可選擇伊伐布雷定），但患者也需同時應用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbB）②對于已經應用β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB），但EF≤45%和存在持續的心力衰竭癥狀的患者，地高辛有可能減少心力衰竭住院的風險。（IIbB）4）硝酸酯類藥物：①對于EF≤45%和左心室擴大（或EF≤35%）的患者，如果不能耐受ACEI或ARB，硝酸酯類藥物可考慮替代，以減少心力衰竭住院和死亡的風險?；颊咝柰瑫r應用β受體阻滯劑和MRA。（IIbB）②對于已經應用β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB），但EF≤45%和左室擴大（或EF≤35%），同時存在持續的心力衰竭癥狀的患者，硝酸酯類藥物可考慮應用，以減少心力衰竭住院和死亡的風險。（IIbB）5）利尿劑：雖然尚未證實利尿劑能減少死亡或住院，但能緩解呼吸困難和水腫，是HF_REF（和HF_PEF）治療的一個關鍵性藥物。治療的目標是采用最小的劑量維持正常的血容量，使患者保持“干重”。對于嚴重心力衰竭和/或腎功能損傷患者，有時也需結合利尿治療。

3.2HF_PEF的處理：尚無資料顯示藥物處理能改善HF_PEF患者的預后。但可應用利尿劑可以緩解患者呼吸困難和水腫。對于合并癥的治療，某些方面不同于HF_REF。

4心力衰竭伴心律失常的處理

4.1心房顫動：是心力衰竭最常見的心律失常，需考慮3個問題（特別是初發性或陣發性心房顫動）：1）病因（如甲亢）；2）誘發因素（如肺部感染）；3）血栓。

4.1.1心室率控制：對于非急性失代償，但具有心力衰竭癥狀（NYHAII～IV級）、左室收縮功能不全的持續性/永久性心房顫動患者，推薦采用下述藥物控制心室率。步驟一：β受體阻滯劑：由于β受體阻滯劑所具有的相應臨床益處（減少心力衰竭惡化住院和死亡的風險），推薦采用β受體阻滯劑作為首先考慮的一線藥物，以控制心室率。（IA）步驟一的替換：不能耐受β受體阻滯劑時，推薦地高辛。（IB）胺碘酮可考慮用于不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者。（IIbC）不能耐受β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮時，可考慮房室結（AV）消融和安裝心臟起搏器（可能時用CRT）。（IIbC）步驟二：地高辛：推薦作為β受體阻滯劑外的二線藥物，以控制對β受體阻滯劑療效不佳患者的心室率。（IB）步驟二的替換：當患者不能耐受合用β受體阻滯劑和地高辛（或療效不佳）時，可考慮合用胺碘酮和β受體阻滯劑（或地高辛）以控制心室率，但不能三者合用。（IIbC）對于β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮中的兩藥合用療效不佳時，可考慮AV消融和安裝心臟起搏器（可能時用CRT）。（IIbC）對于β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮，注意不能三藥合用，以避免嚴重的心動過緩、三度AV阻滯和心臟抑制。（IIaC）

4.1.2復律：與控制心室率相比，復律并不能改善患者的預后，因此僅僅用于心房顫動（AF）病因和誘因已經消除、以及少數心室率控制后仍不能耐受AF的患者。具體措施有：①對于合適的藥物治療和適當的心室率控制后，仍有持續性心力衰竭癥狀和/或體征的患者，可考慮應用電復律或胺碘酮藥物復律。（IIbC）②在電復律前后可考慮應用胺碘酮以維持竇性心率。（IIbC）③不推薦應用Dronedarone，因可導致心血管疾病住院和死亡的風險。（IIIA）④不推薦應用I類抗心律失常藥物，因可增加死亡的風險。（IIIA）

4.1.3預防血栓：對于有癥狀的心力衰竭（NYHAII～IV）和陣發性或持續性/永久性AF患者，推薦采用預防血栓方案。具體處理有：①推薦采用CHA2DS2_VASc和HAS_BLED評分，決定口服抗凝藥物的風險/獲益。（IB）②對于所有的陣發性或持續性/永久性AF和CHA2DS2_VASc評分≥1的患者，如果沒有禁忌癥，推薦應用口服抗凝藥，無論是否應用心室率控制或復律（包括已經成功的復律）。（IA）③AF≥48小時、或AF持續時間不確定時，在復律前推薦口服抗凝藥≥3周。（IC）④對于未用口服抗凝藥和需緊急復律的患者，推薦靜脈應用肝素或LMWH。（IC）⑤由于嚴重出血的高風險，對于慢性（急性事件后>12月）冠脈病變或其他動脈疾病患者，不推薦聯合應用口服抗凝藥和抗血小板藥物。12個月后可以單用抗凝藥物治療。（IIIA）

4.2室性心律失常：心力衰竭伴室性心律失常的處理意見是：①推薦查找潛在的誘因并予以糾正（如電解質紊亂、致心律失常藥物的應用、心肌缺血等）。（IC）②ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和MRA治療適合于這種情況，推薦應用。（IA）③合并室性心律失常和冠脈病變患者，推薦經皮冠脈介入治療。（IC）④有癥狀的持續室性心律失常（室速或室顫）推薦埋藏心臟除顫器（ICD），可改善心臟功能和生存率。（IA）⑤安裝ICD的患者，盡管合適的治療，仍有持續性的癥狀性室性心律失常或反復放電，推薦胺碘酮。（IC）⑥安裝ICD的患者，仍有持續的室性心律失常導致反復放電，難以被胺碘酮預防，推薦導管消融術。（IC）⑦對于不適合ICD安裝的患者，可考慮胺碘酮治療和預防反復發生的持續性室性心律失常。（IIbC）⑧不推薦常規采用胺碘酮處理非持續性室性心律失常，因為無益處和潛在的藥物副作用。（IIIA）⑨由于安全方面的原因（加重心力衰竭、致心律失常和死亡），其他抗心律失常藥物（特別是IC類和dronedarone）不推薦用于這些患者。（IIIA）以上是對此項指南內容的簡要介紹，詳細內容可以查閱指南全文。由于多年來心血管疾病多項循證醫學研究的開展，使得臨床處理時，能夠從改善心力衰竭患者預后的目的考慮治療效果，這也是此項指南強調的重點，臨床工作中必須引起重視。

〔專家簡介〕胡申江，男，博士、主任醫師、教授、博士生導師。1982年畢業于原浙江醫科大學。1983年起在浙江大學醫學院附屬第一醫院工作至今。曾在德國、美國留學三年?，F任浙大醫學院臨床一系內科教研室主任、浙大醫學院診斷教研室主任、浙江大學心血管病研究所所長。擔任浙江省醫學會心電生理與起搏學會主任委員、浙江省生物醫學工程學會副理事長等。擔任《心腦血管病防治》雜志副主編、《浙江大學學報（醫學版）》等多家學術刊物編委。先后承擔國家自然科學基金項目4項、國家教育部、浙江省科技廳、浙江省教育廳、浙江省衛生廳、浙江省中醫藥管理局等科研項目20余項。獲國家發明專利3項。以第一作者或通訊作者在國內外發表學術論文130余篇，其中SCI收錄學術論文30余篇。擔任全國高等學校教材《診斷學》和《循環系統癥狀鑒別診斷學》等10余本學術專著編委、副主編和主編。獲浙江省科學技術二等獎、三等獎和浙江省醫藥衛生科技一等獎等獎項10項。

推薦訪問： 心力衰竭 歐洲 診斷 心臟 學會