功能失調(diào)性子宮出血(以下簡稱功血)是影響女性健康的最常見的疾病之一。其最嚴重的危害是由于出血所引起的一系列并發(fā)癥，其次是由于不規(guī)則出血對女性生活質(zhì)量與身心健康造成的影響。因此，功血治療的首要目的是止血，避免因大量失血造成貧血、休克，甚至危及生命；其二是調(diào)整月經(jīng)周期以避免再次發(fā)生出血。 

1 功血的診斷

功血是指下丘腦一垂體一卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制失常所致的異常子宮出血，并排除全身及內(nèi)外生殖器的器質(zhì)性病變。因此，功血的診斷是一種排除性診斷，診斷功血必須排除包括妊娠及其并發(fā)癥，生殖道病變，醫(yī)源性原因，系統(tǒng)性疾病等的局部和全身性病變。(1)妊娠以及妊娠并發(fā)癥引起的子宮出血:常見的有異位妊娠，流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞疾病等。(2)用藥以及治療引起的子宮出血:①抗凝血藥物;②治療精神疾病藥物;③腎上腺皮質(zhì)激素;④中草藥以及其他添加劑:人參，銀杏，大豆等;⑤激素治療;⑥口服避孕藥;⑦宮內(nèi)節(jié)育器;⑧選擇性5羥色胺重吸收抑制劑;⑨他莫西芬;⑩甲狀腺激素替代治療。(3)系統(tǒng)性疾病引起的子宮出血:腎上腺皮質(zhì)增生和庫欣綜合征，血液系統(tǒng)病變包括白血病和血小板減少癥，凝血功能障礙，肝臟疾病，下丘腦抑制(精神緊張，體重過分丟失，運動過量等)，垂體腺瘤或高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征，腎臟疾病和甲狀腺疾病等。(4)生殖道病變引起的子宮出血:①感染:宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎，輸卵管炎癥;②良性病變:子宮腺肌病，平滑肌瘤，子宮和宮頸息肉;③癌前病變:宮頸不典型增生，子宮內(nèi)膜不典型增生;④惡性腫瘤:宮頸鱗狀細胞癌，子宮內(nèi)膜腺癌，分泌雌激素的卵巢腫瘤，分泌雄激素的卵巢腫瘤，平滑肌肉瘤;⑤創(chuàng)傷:異物，擦傷，撕裂傷，性虐待或性攻擊導(dǎo)致的子宮出血。

基于功血是一個排除性診斷，在作出診斷前，必須詳細的采集病史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量，仔細詢問有無停經(jīng)史及月經(jīng)改變與環(huán)境、情緒變化等關(guān)系。通過詳細的了解病史和分析可提供一定的診斷依據(jù)。仔細全面的體檢和盆腔檢查以及必要的實驗室檢查，排除可能引起不規(guī)則陰道出血的內(nèi)、外科疾病，排除妊娠及其相關(guān)疾病。為了排除可能引起子宮異常出血的潛在病變，必要時需要采用一些創(chuàng)傷性的檢查，包括子宮內(nèi)膜活檢，子宮輸卵管造影，宮頸刮片等。據(jù)報道，最近10年間，經(jīng)陰道超聲，鹽水注人超聲以及宮腔鏡的應(yīng)用使得診斷宮腔內(nèi)異常的可能性大大提高。

國外有研究比較了經(jīng)陰道超聲，生理鹽水注入超聲和子宮鏡檢查在評價異常子宮出血中的作用。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)陰道超聲，生理鹽水注人超聲和子宮鏡診斷絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜息肉的陽性預(yù)測率分別為69%,78%和81%。而在絕經(jīng)后婦女，陰道超聲和生理鹽水注入超聲僅能檢測到24%的子宮內(nèi)膜息肉，但是宮腔鏡的診斷率達到70%。而對于黏膜下肌瘤的陽性預(yù)測價值分別為47%,81%和77%。作者提出，對于絕經(jīng)前婦女，經(jīng)陰道超聲和生理鹽水注人超聲能有效地診斷子宮內(nèi)膜息肉，有效降低診斷性宮腔鏡的應(yīng)用。而對于絕經(jīng)后婦女，前兩者的診斷率明顯降低，宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢是有效的診斷手段。

功血臨床上表現(xiàn)為多種方式的子宮異常出血。通常來說，主要有以下幾種方式：（1)月經(jīng)頻發(fā):出血間期少于（21 d）；(2)月經(jīng)過多:出血間期正常(21~35 d)，但是出血量大(> 80 ml)或者出血時間長(>7 d)；(3)不規(guī)則月經(jīng)過多:月經(jīng)周期不規(guī)則，間隔非周期性，伴出血量大(> 80 ml)或者出血時間長(>7 d);(4)月經(jīng)不規(guī)則或者月經(jīng)間期出血:不規(guī)則出血發(fā)生在兩個排卵周期之間;(5)月經(jīng)間期點狀出血:點狀出血發(fā)生在排卵前。月經(jīng)過多是功血婦女最常見的主訴，尤其多見于絕經(jīng)過渡期婦女。但是，在有月經(jīng)過多主訴的患者中，只有40%~50%確實存在客觀上的月經(jīng)過多。目前，每個月經(jīng)周期失血量超過80 ml，可以作為月經(jīng)過多診斷的一個參考標準。

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2 功血治療的研究進展

經(jīng)典的功血治療手段有藥物治療，診斷性刮宮，宮內(nèi)節(jié)育器置人以及手術(shù)等。近年來，治療的基本原則方面沒有大的變動，其進展主要體現(xiàn)在藥物種類，用藥方式，手術(shù)方式等的改變。縱觀目前用于功血治療的各種手段，仍缺乏特異性方法，各種治療手段各有利弊，需要臨床醫(yī)生結(jié)合病人個體的實際情況，包括功血的類型(青春期功血或絕經(jīng)過渡期功血)、有無排卵、是否有生育要求;是否合并嚴重貧血(通常以血紅蛋白<70 g/L為標準)，選擇最適合于單個患者的治療手段，針對性進行治療。

2.1 藥物治療研究進展藥物治療是目前用于功血治療最常用的方法，尤其對于青春期功血，藥物治療可以說是唯一的治療手段。目前用于功血治療的藥物主要有:性激素類和非激素類輔助止血藥物。功血藥物治療的原則是:止血，調(diào)整月經(jīng)周期以及促排卵(對于有生育要求的，無排卵型功血患者)。常用藥物止血方法有:孕激素內(nèi)膜脫落法、雌激素內(nèi)膜生長法和內(nèi)膜萎縮法。前者應(yīng)用于貧血較輕的患者，后二者用于貧血嚴重需立即止血的病例。

2.1.1 孕激素內(nèi)膜脫落法對于無排卵型功血患者，由于內(nèi)膜缺乏孕激素影響，給予患者孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒髢?nèi)膜剝脫出血，如同一次排卵月經(jīng)，隨后新生內(nèi)膜增生修復(fù)創(chuàng)面止血。常用黃體酮20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，連用3~5 d。也可用甲羥孕酮片8~10 mg/d，連用10 d。炔諾酮片5 mg/d，連用7~10 d。停藥后2~3 d發(fā)生撤退出血。值得注意的是:這種撤退出血往往出血量較大，因此適合于貧血程度較輕、長期淋漓不盡的患者;且用藥前應(yīng)告知患者停藥后會有一次月經(jīng)來潮，且出血量可能較多，以免造成患者驚慌;若出血時間持續(xù)10 d以上，應(yīng)懷疑存在器質(zhì)性病變，需進一步檢查。止血后調(diào)整周期可采用黃體酮定期撤退法或后半周期療法。

2.1.2 雌激素內(nèi)膜生長法用藥原理在于用大劑量雌激素促使內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上增生，從而修復(fù)創(chuàng)面而達到止血目的。常用方法苯甲酸雌二醇2~4 mg肌內(nèi)注射，每6~8 h重復(fù)1次，直至血止。血止后改用口服雌激素制劑。對于急性出血量大，血紅蛋白<70 g/L病人，目前推薦采用大劑量倍美力止血，1.25~2.5 mg，每6 h或8 h1次(劑量因人而異，積極糾正貧血)，血止后按每3 d減量不超過1/3的方法遞減，以免引起突破性出血，持續(xù)至止血后20 d后加用孕激素使內(nèi)膜成熟，停藥后發(fā)生撤藥出血。雌激素內(nèi)膜生長法只適用于內(nèi)源性雌激素不足病例，包括青春期未婚女性及貧血患者。雌激素治療為糾正貧血爭取時間。口服避孕藥同時含有雌孕激素成分，雌激素可以修復(fù)內(nèi)膜，孕激素能促進內(nèi)膜成熟，臨床上常用于功血的治療。媽富隆是一種低劑量高效復(fù)合型口服甾體避孕藥，經(jīng)臨床研究證實對青春期和絕經(jīng)過渡期止血均有良好的止血效果，副反應(yīng)小。

2.1.3 內(nèi)膜萎縮法止血原理為大劑量合成孕激素通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制卵巢分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮而達到止血目的。連續(xù)用法采用口服左炔諾孕酮每日2~3 mg，炔諾酮5~10 mg,醋酸甲地孕酮8 mg,醋甲孕酮10 mg等，連續(xù)22 d。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而分泌耗盡而萎縮。血止后逐漸減量并停藥，內(nèi)膜脫落出血。但是在用藥期間，可能發(fā)生間斷的少量陰道出血，甚至淋漓不斷。因此，藥物使用的劑量以及選擇何種使用方法需根據(jù)病人對藥物的反應(yīng)進行判斷。雄激 素 僅 能增加子宮血管張力，減輕盆腔充血，減少子宮出血量，但是無止血作用，因此雄激素通常配伍雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用。由于雄激素有抑制性腺激素分泌，減少卵巢源性雌激素分泌，抑制下丘腦一垂體一性腺軸的作用，因此對青春期功血患者不主張使用。促性 腺 激 素釋放激素(GnRH)激動劑最近有報道用于功血的治療，其原理是根據(jù)GnRH激動劑對垂體具有降調(diào)節(jié)作用，從而降低內(nèi)源性雌激素水平，達到止血效果。GnRH激動劑對功血止血效果明顯，但費用昂貴，以及長期使用引起的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致該藥不能在臨床廣泛使用。GnRH激動劑常用于臨床上絕經(jīng)過渡期功血患者，出血量大，同時合并其他內(nèi)科疾病，不適于進行手術(shù)治療的患者暫時性緩解過渡治療。通常在患者進行刮宮止血后，給予GnRH激動劑，導(dǎo)致垂體降調(diào)節(jié)，體內(nèi)雌激素水平下降，內(nèi)膜萎縮，緩解出血癥狀，為其他內(nèi)科疾病的治療以及子宮手術(shù)贏得時間。

近年來，米非司酮用于絕經(jīng)過渡期功血的治療，療效明顯。其用藥劑量為5~25 mg不等。有研究者探討了更低劑量米非司酮的治療效果，發(fā)現(xiàn)2.5 mg/d，連續(xù)治療3~6個月，同樣可收到良好的效果。但是，到目前為止，米非司酮用于功血的治療尚未進入藥典，可能是因為其應(yīng)用可能引起機體內(nèi)分泌紊亂等原因，因此米非司酮通常僅用于絕經(jīng)過渡期功血，無生育要求婦女。

其他輔助止血藥物:包括抗纖溶藥物，非類固醇抗炎藥，丹那唑等。氨甲環(huán)酸類抗纖溶藥物在止血療效方面明顯優(yōu)于其他幾類，且藥物副反應(yīng)少。丹那噢止血效果明顯，但是因為肝臟副反應(yīng)明顯不適合長期使用。

2.2 非藥物治療

2.2.1 診斷性刮宮刮宮手術(shù)既能明確診斷，又能迅速止血，因此在臨床上廣泛用于育齡婦女和絕經(jīng)過渡期婦女功血的診治。行診刮手術(shù)時要注意將內(nèi)膜組織全部刮凈，否則達不到治療效果。在明確內(nèi)膜病理和排除生殖器惡性病變后，應(yīng)制定合理的藥物治療方案控制周期，以免病情復(fù)發(fā)。

2.2.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(IUD)是一種結(jié)合了藥物治療功血的治療措施。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)發(fā)明的初衷是用于避孕，但是后來被證實在治療功血方面有效。它的有效性基于其在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。因此，該系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用，被證實能有效減少經(jīng)血量達97%。該系統(tǒng)植入初期，很多婦女都會經(jīng)歷月經(jīng)間期出血，而植入1年之后，多數(shù)婦女的出血顯著減少，部分縮減為每月1 d,15%變成閉經(jīng)。

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)具有方便、費用低以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。在有效性方面，與子宮內(nèi)膜去除術(shù)相比該系統(tǒng)能有效減少經(jīng)血流失(67%對90%);婦女發(fā)生閉經(jīng)的可能性縮小，但是治療的滿意度方面并無顯著性差異。而且IUD置入婦女還需要承受孕酮引起的副反應(yīng)。這個研究結(jié)果提示，綜合有效性和副反應(yīng)等方面，IUD并不如經(jīng)陰道內(nèi)膜去除術(shù)有效。但是兩個隨機隊列研究設(shè)計都不夠完善，因此無法得到一個非常準確的結(jié)論。

2.2.3 手術(shù)治療藥物治療無效、持久不愈、年長、無生育要求的患者，可采用手術(shù)治療。目前手術(shù)治療手段有了很大發(fā)展，主要分為兩類手術(shù)即子宮內(nèi)膜去除手術(shù)和子宮切除手術(shù)兩類。

2.2.3.1 子宮內(nèi)膜去除術(shù)Ashermann是第一個描述婦女流產(chǎn)后閉經(jīng)與子宮內(nèi)膜損傷關(guān)系的人。他在給這些患者行子宮切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)其宮腔閉鎖，并把這種狀態(tài)稱為“amenorrhoea閉鎖”或者“amenorrhoea創(chuàng)傷”。后來學(xué)者開始研究控制性損傷子宮內(nèi)膜基底來治療功血。子宮內(nèi)膜去除術(shù)由此發(fā)展，到目前為止，子宮內(nèi)膜去除術(shù)經(jīng)歷了兩代發(fā)展。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)是經(jīng)宮腔鏡在超聲檢查的監(jiān)視下進行，采用激光、微波或者電凝的方法，破壞子宮內(nèi)膜功能層及部分基底層，使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應(yīng)能力，從而減少月經(jīng)量。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)能有效減少經(jīng)血量，同時，還可以在宮腔鏡下對可疑病灶進行病檢。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)是非可視的操作，利用一些專用設(shè)備如熱氣囊裝置，熱生理鹽水注入裝置，雙極阻抗控制裝置等進行子宮內(nèi)膜去除。與第一代手術(shù)相比，第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較低，利于在基層醫(yī)院開展，但是第二代手術(shù)由于進行盲視操作，因此無法對子宮內(nèi)膜的異常病理情況進行(包括活檢等)處理，因此在進行手術(shù)前，需要對子宮內(nèi)膜預(yù)先進行病理學(xué)檢查。

也有一些報道采用化學(xué)的方法進行子宮內(nèi)膜剝除。采用經(jīng)陰道注入三氯醋酸破壞子宮內(nèi)膜治療功血。該方法操作和設(shè)備簡單，費用方面，雖然該項技術(shù)費用低廉，但是為了縮減手術(shù)時的內(nèi)膜厚度，通常會在術(shù)前使用GnRH激動劑，這會大大增加治療的費用。作者認為，對于功血患者，需要采用手術(shù)治療的患者，三氯醋酸子宮內(nèi)膜去除可作為另一種選擇。

2.2.3.2 子宮切除術(shù)子宮切除手術(shù)的路徑主要有兩種，傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除和目前廣泛采用的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。英國一項研究經(jīng)過7年的時間隨訪了某醫(yī)院采用這兩種術(shù)式行子宮切除術(shù)治療功血的患者，作者發(fā)現(xiàn)，1999年，經(jīng)腹子宮全切加雙附件切除術(shù)和經(jīng)腹子宮次全切除加雙側(cè)附件切除術(shù)是最主要的方式，分別占72.7%和27.3%，沒有經(jīng)陰道手術(shù)方式的應(yīng)用。但是到2003年，整個趨勢完全逆轉(zhuǎn)，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)成了惟一的手術(shù)方式。經(jīng)陰道術(shù)式和經(jīng)腹術(shù)式相比，副反應(yīng)更少，手術(shù)恢復(fù)時間短，住院時間明顯縮短，另外，經(jīng)陰道手術(shù)不受子宮擴大的限制，甚至是未產(chǎn)婦以及有盆腔手術(shù)史的患者均可應(yīng)用，因此作者推薦對于治療功血的子宮切除應(yīng)盡量選擇經(jīng)陰道的術(shù)式。

綜上所述，對于功血的治療到目前為止，包括藥物治療，診斷性刮宮，左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜去除術(shù)以及子宮切除手術(shù)。通常來說，藥物治療作為第一選擇，尤其是青春期功血，激素治療幾乎是唯一可供選擇的治療方法。而對于無生育要求的婦女，尤其是絕經(jīng)過渡期婦女，可常規(guī)使用診刮術(shù)結(jié)合藥物治療，療效差者，可采用手術(shù)治療。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)的引入也使我們多了一種選擇，如果IUD的有效性能夠和子宮內(nèi)膜去除術(shù)相當，將大大擴展其應(yīng)用，因為IUD具有很多優(yōu)點，包括費用低廉，不需要住院，生育力可恢復(fù)等，但是目前仍缺乏具有足夠說服力的大住院，生育能樣本的隊列研究。

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