【摘要】 目的：探討最新的腦膿腫的診斷和治療的方法。方法：回顧性分析2001-2011年80例腦膿腫患者臨床資料，并且查閱最新的文獻資料。結果：80例腦膿腫患者，死亡率是11.25%，年齡2～84歲，最常見的感染人群為青壯年55例（68.75%）。隱源性感染途徑34例（42.5%），額葉和頂葉腦膿腫的發病率是33.75%，頭痛是最常見的癥狀53例（72.5%），鏈球菌屬和葡萄球菌屬感染分別是9例（42.86%）和5例（23.81%）。26例（32.5%）患者藥物保守治療，進行膿腫穿刺抽吸術的患者為18例（22.5%），26例（32.5%）進行了手術切除，6例（7.5%）例采用聯合治療，4例（5%）在入院后很快死亡。結論：隱源性感染已經成為近些年最常見的感染途徑，額葉和頂葉成為腦膿腫的最高發的區域。鏈球菌屬和葡萄球菌屬是最常見的病原微生物。對于不適用藥物保守治療和外科手術治療的患者，膿腫穿刺抽吸術是一項安全而有效的選擇。

【關鍵詞】 腦膿腫； 隱源性感染； 膿腫穿刺抽吸； 立體定向

A Clinical Analysis of 80 Cases of Brain Abscess/LI Jia，KANG Xiao-kui，WANG Hai-ning，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：005-007

【Abstract】 Objective：Explore the latest methods of diagnosis and treatment of brain abscess.Method：The clinical data of 80 cases of brain abscess from 2001 to 2011 was retrospectively analyzed and collected the latest literature.Result：80 cases of patients with brain abscess were collected and their mortality was 11.25%.These patients ranged in age from 2 to 84 years old and the most common infections were young adults （68.75%）.In these patients，cryptogenic infections accounted for 34 cases （42.5%） and Lesion location in the frontal and parietal accounted for 33.75%.Streptococcus and Staphylococcus infection patients were 9 cases （42.86%） and 5 cases （23.81%），respectively.In the treatment of brain abscess，drug treatment in 26 cases，aspiration in 18 cases and resection in 26 cases.Conclusion：Cryptogenic infection has become the most common route of infection in recent years and frontal and parietal has become the highest incidence area of brain abscess.Streptococcus and Staphylococcus is the most common pathogenic microorganisms.Aspiration is a safe and effective choice for patients who do not apply to conservative medical treatment and surgical treatment.

【Key words】 Brain abscess； Cryptogenic infection； Aspiration； Stereotactic

First-author’s address：Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.002

*基金項目：國家自然科學基金（編號：30973090），天津市科技計劃項目（編號：10JCYBJC25700）

①天津醫科大學總醫院，天津市神經病學研究所，天津市神經損傷變異與再生重點實驗室 天津 300052

通訊作者：楊新宇

近年來，由于醫療水平的不斷改善，腦膿腫的患病率有所下降。但是在發展中國家中它的發病率仍然高于發達國家[1]。但是腦膿腫的感染源構成已經發生了改變，而且影像技術等也有了新的進步。因此，腦膿腫的死亡率也下降了。筆者總結了2001-2011年中，在天津醫科大學總醫院神經外科治療過的80例腦膿腫患者，分析了目前腦膿腫的診斷和治療方面的現狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月-2011年10月共80例腦膿腫病例，年齡范圍2～84歲，其中男54例，女26例。其中青壯年55例（68.75%），死亡5例；兒童和老年人只占總數的31.25%，分別為8例和17例，但死亡率較高，分別達到了12.5%和17.65%。

1.2 感染源 耳源性感染13例（16.25%）；鼻竇炎4例（5%）；創傷后5例（6.25%）；開顱術后5例（6.25%）；頭皮感染2例（2.5%）；面部感染1例（1.25%）；流行性感冒4例（5%）；先天性心臟病6例（7.5%）；亞急性心內膜炎1例（1.25%）；合并血液病4例（5%）；合并腎炎1例（1.25%）；隱源性感染34例（42.5%）。

1.3 感染位置 額葉19例（23.75%）；頂葉13例（16.25%）；頂葉4例（5%）；枕葉3例（3.75%）；小腦5例（6.25%）；丘腦2例（2.5%）；基底節3例（3.75%）；鞍區1例（1.25%）；各腦葉交界區9例（11.25%）；多發21例（26.25%）。

1.4 臨床表現 頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內壓增高最常見的三大主要癥狀。頭痛53例（72.5%）；嘔吐和視乳頭水腫的腦膿腫病例分別是36.25%和7.5%。頭暈17例（21.25%）；癲癇14例（17.5%）；意識障礙11例（13.75%）；認知功能障礙5例（6.25%）。發熱48例（60%）；頸抵抗17例（21.25%）；偏盲5例（6.25%）；偏癱26例（32.5%）；失語11例（13.75%）；共濟失調4例（5%）；感覺異常8例（10%）；耳漏6例（7.5%）；乳突壓痛5例（6.25%）。

1.5 實驗室檢查 在47例腦脊液的細菌培養中，11例培養陽性，陽性率為23.40%。38例患者經過穿刺抽吸術和手術切除術后進行了膿液的培養，陽性病例10例，陰性28例，培養陽性率為26.32%。培養的陽性病例中，80.96%為需氧細菌的感染，其中金黃色葡萄球菌3例，表面葡萄球菌2例，草綠色鏈球菌7例，變異鏈球菌1例，中間鏈球菌1例，糞腸球菌2例，巴西諾卡菌1例。厭氧奇異變形桿菌2例，需氧菌和厭氧菌的合并感染1例，真菌感染1例。見表1。

表1 80例腦膿腫實驗室檢查結果項目正常（例）升高（例）范圍

白細胞3248（10.3～36.1）×109/L

中性粒細胞 176370.4%～95.6%

腰穿壓力 1730190～408 mm H2O

腦脊液白細胞 2621（10～500）×106/L

腦脊液蛋白 17300.5～4.65 g/L

腦脊液C反應蛋白 6410.1～22.6 mg/L

1.6 影像學檢查 所有腦膿腫病例均進行了顱腦CT的檢查，其中有22例腦膿腫患者由于患病時間尚短還沒有形成膿腫壁，5例患者表現為不完全的環形強化，5例患者表現為經典的厚壁光滑質地均一的環形強化。膿腫周圍通常環繞有不同程度的水腫。63例患者進行了核磁共振檢查（MRI）。腦膿腫在壁未形成時，在T1加權成像中表現為低信號，在T2中表現為高信號。而在膿腫壁形成期，膿腫的中央區域表現為T1加權低信號，T2高信號。

2 結果

腦膿腫的治療方法取決于膿腫的位置、大小和形成的時間。26例（32.5%）的患者藥物保守治療，其中88.46%的患者病情得到了有效的控制，但是3例死亡（11.54%）。采用膿腫穿刺抽吸術的患者為19例（23.75%），對于其中膿液不易抽出和有膿液殘留的患者，術后放置引流管持續引流，其中94.44%的患者病情好轉或痊愈，1例死亡。在27例手術切除的病例中，96.30%的患者出院時病情好轉或痊愈，1例死亡。4例采用膿腫穿刺抽吸術病情未控制，在進行膿腫切除術后病情好轉。4例患者病情危重沒有時間采取有效的治療方式而在入院不久后死亡。

3 討論

腦膿腫的位置和細菌侵襲顱內的方式有很大的關聯。化膿性中耳炎通常引起相鄰腦葉的病變，如小腦和顳葉[2]。腦外傷和開顱手術引起的感染，通常也發生在其相鄰的腦葉。隨著醫療水平的不斷提高，耳源性腦膿腫病例下降，然而同時，外傷性和隱源性腦膿腫的病例顯著增加[3]。正是由于耳源性腦膿腫的下降，顳葉和小腦不再是腦膿腫的高發區域。現在最常見的感染途徑是血源性感染，因此額葉和頂葉已經成為最常發生腦膿腫的位置。也正是如此，多發腦膿腫顯著增加（26.25%）。多發腦膿腫可引起患者病情更重，如嚴重的腦水腫導致顱內壓增高甚至腦疝。腦疝可以引起呼吸和心跳驟停，是死亡率升高的原因之一。先天性心臟病患者心房中的細菌栓子脫落后沿動脈血管運行，停留在腦部的微血管，從而形成小的炎癥病變。同時由于先天性心臟病患者的心功能較差，此類患者死亡率也較高。文獻統計顯示，先天性心臟病是兒童腦膿腫患者最常見的死亡原因[4]。我們的數據顯示，6例兒童患者中有3例患有先天性心臟病，發病率與文獻相似。

頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型癥狀。一旦顱內壓增高導致腦疝，患者隨時有死亡風險。如果腦膿腫位于重要的腦功能區，可能會導致癲癇，從而引起全身肌肉的抽搐。數據顯示，17.5%的患者表現為不同稱帝的癲癇發作。統計結果低于文獻的報道，原因可能和腦膿腫的位置和大小有關[1]。由于廣譜抗生素和激素的應用，腦膿腫患者感染的全身癥狀不再典型。只有60%的腦膿腫患者出現發熱的癥狀，正是如此，血常規檢查已不能準確的反應炎癥的真實情況。腦脊液（CSF）的化驗檢查結果可以發現，只有一部分是升高的如白細胞，這種現象也可能和抗生素的應用有關系。

大多數的額葉的腦膿腫都是由曾經患有鼻竇炎和流行性感冒感染的鏈球菌屬細菌引起的。耳源性感染通常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合性感染。而葡萄球菌屬細菌通常是隱源性感染的病原菌。外科手術和外傷后的腦膿腫患者，一般是由金黃色葡萄球菌所致[1]。但是腦脊液的細菌培養和膿液的細菌培養的陽性率并不高，分別為23.4%和26.32%。我們考慮原因可能是由于大量廣譜抗生素的應用。鏈球菌屬和葡萄球菌屬的檢出率上升是由于隱源性感染的增加。根據文獻報道鏈球菌屬比葡萄球菌屬更加常見，這和我們的統計結果是相同的[1]。大腦感染諾卡氏菌只占所有腦膿腫的2%[5]，我們發現了一例腦膿腫的患者，他的腦脊液的培養提示是巴西諾卡軍感染。此患者經過磺胺類藥物和利奈唑胺的聯合治療，病情得到了痊愈。Akshay Patil 報道了1例諾卡氏菌感染的患者，所使用治療方案與我們類似[5]。文獻報道中顯示諾卡氏菌的感染容易發生在免疫功能缺陷的患者，但是我們的病例沒有相似的病史[6]。值得注意的是，真菌感染通常被臨床醫師所忽略，這類患者經驗性的抗生素治療時沒有效果的，此時抗真菌藥物的應用顯得非常重要[7]。但是抗真菌藥物很難到達中樞神經系統，而配合手術切除治療能使效果更好[8]。另外，免疫系統功能缺陷的腦膿腫患者感染真菌后死亡率會更高[9]。

CT的應用極大的提高了腦膿腫的診出率，降低了死亡率，而MRI對于腦膿腫的鑒別診斷具有更重要的意義。包膜形成期腦膿腫CT中可見片狀不規則低密度影，強化后中央呈現為低密度，包膜為厚壁光滑質地均一的環形強化，周圍伴有大片低密度水腫區，而在包膜未形成時強化不明顯。MRI可以清晰的顯示膿腫的大小、密度和質地，因而對于腦膿腫的診斷具有更加積極的意義。

多發腦膿腫和腦膿較小（<2 cm）不適宜手術切除和一些病情危重不能施加任何干預措施的患者，藥物保守治療是唯一的治療方法[1]。另外，膿腫壁尚未形成的腦膿腫患者也要采用藥物治療。在病原學檢查結果沒有出來之前和檢查結果陰性的患者，根據情況采用經驗性藥物治療。當病原學檢查結果出來之后，根據藥敏實驗結果即時調整用藥。藥物的選擇必須是能通過血腦屏障，如第三代頭孢菌素類和磺胺類藥物。聯合藥物治療通常是比較有效的，并且4～6周的藥物治療較為適當。

立體定向膿腫穿刺抽吸術是治療腦膿腫的一項簡單而且安全的治療方法。這種方法可以準確的定位膿腫的位置，而且使患者避免于開顱手術，尤其是病變部位深在和多發腦膿腫的患者[10]，并且適用于兒童、老年人和危重的患者。在膿腫穿刺抽吸過程中，膿腫腔可以用抗生素反復清洗直至清除干凈。對于膿液較難抽出和有膿液殘留的患者可以在膿腫腔放置引流管持續引流。為了避免膿腫腔出血和發生腦組織移位，較大的膿腫腔穿刺抽吸時不應過快。反復膿腫穿刺引流不能治愈的患者，應當手術切除治療。手術切除治療可以完全切除病變，改善患者病情，利于盡快的恢復患者神經功能。但是手術切除必須在膿腫壁形成之后才能進行，而且手術醫師要注意在手術過程中要避免使膿腫破裂。術后用藥根據藥敏結果適當應用。Arif Hussain Sarmast等人認為外科手術治療在抗生素應用時間和住院時間上比膿腫穿刺抽吸具有更大的優勢，但是兩者的發病率和死亡率沒有明顯的區別[11]。

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（收稿日期：2013-03-20） （本文編輯：李靜）

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